Szendi Gábor

21. A humán pszichopatológiák pszichobiológiája

(in: Buda Béla, Kopp Mária (szerk): Magatartástudományok. Budapest, Medicina 2001.844-938. old. )

21.1. Szorongásos és affektív megbetegedések

A szorongás rendkívül általános emberi jelenség, a legkülönfélébb szomatikus, és lelkiállapotokban kialakulhat. A szorongás neurobiológiai kutatása e sokarcú jelenség mögött bizonyos struktúrák fokozott aktivitását tételezi fel.
A szorongás semmiképpen nem tekinthető eredendően rossznak, ez a kínzó emóció ugyanis a szervezet veszélyállapotokra való felkészülését kiséri, és csupán patológiás méretekben tekinthető kórosnak.
A gyűjtőfogalom, hogy "szorongásos betegségek", fenomenológiai jegyek alapján sorol mechanizmusában eltérő betegségeket egy fogalom alá.
Az alábbiakban, szem előtt tartva fejezetünk pszichobiológiai irányultságát, az egyes kórképeknek annyi teret szentelünk, amennyit a számunkra elérhető adatok lehetővé tesznek.
Előzetesen érdemes visszautalnunk a viselkedésgátló rendszer szorongásban betöltött hipotetikus szerepére (ld. 6. fejezet). Feltételezik, hogy e rendszer kiterjedt temporolimbikus kapcsolatain keresztül szubsztrátuma a szorongásnak. Az amygdala ingerléses és farmakológiai vizsgálatai azt jelzik, hogy a szorongás minden testi és lelki tünete kiváltható e struktúra aktiválásával (Davis, 1989). Arra is vannak adatok, hogy a jobb amygdala inkább az elkerülő és szorongásos válaszokért, a bal az agresszív, impulzív reakciókért felelős (Davis, 1992). Féloldali fókuszú temporális epilepsziások megfigyelései szintén alátámasztják ezeket az eredményeket (Bear, 1979).

21.1.2. Agorafóbia és pánik

E két betegség együtt tárgyalásában a legújabb betegségosztályozási rendszert követjük, jóllehet az agorafóbia sok vizsgálat szerint önállóan is létezik (Bowlby, 1991). Ugyanakkor az agorafóbia tárgyalását nem tartjuk indokoltnak a fóbiák címszó alatt sem, mert mechanizmusát tekintve eltér a fóbiáktól.

21.1.2.1. Agorafóbia

Az agorafóbia jellegzetesen "női betegség", a női-férfi arány 3:1, bár általában is elmondható, hogy a nők sokkal fogékonyabbak a szorongásos és affektív megbetegedésekre. Az agorafóbia gyakran társul pánikbetegséggel, s korábban feltételezték, hogy a már kialakult agorafóbia előzményében mindig szerepel pánikroham (Klein, 1981). Az agorafóbia pánik nélkül azonban önálló kategóriának tűnik (Öst, 1989, Bowlby, 1991). A két betegség életkori megjelenésében is eltér, az agorafóbia már a tizenéves korban elkezdődik míg a pánik csak a 20-as években jelenik meg. A két betegség farmakológiailag is különbözik, és egyiknek a kezelése nem vezet a másik "automatikus" megszűnéséhez.
Evolúciós megfontolások is azt sugallják, hogy a két betegségben eltérő alarmrendszerek működnek. Az agorafóbiások előtörténetében igen gyakori az iskolafóbia és egyéb gyermekkori szeparációs félelmek, és felnőttkorban gyakran kapcsolati krízisek, tárgyvesztéses állapotokkal időben egybeesve alakul ki, s jellemzi a fokozott kötődési igény (Bowlby, 1991). A kötődési viselkedés és következésképpen a szeparációs félelmek az emlős agy evolúciós fejleménye (ld. cinguláris kéreg), ezzel szemben a klasszikus pánikban kimutatható immobilizációs és "fulladásos" alarmrendszer feltehetőleg agytörzsi szintű, "hüllőagyi" mechanizmus, s ezt valószínűleg az ősibb, dorsális váguszmag szervezi (Szendi, 1998). Ugyanakkor a két pszichopatológia közti nagy átfedés közös mechanizmusokat is sejtet.
Agorafóbiában az elkerülő viselkedés az anticipátoros szorongással kapcsolatos, míg a "klasszikus" pánikra ez nem jellemző. A félelmi válaszokban meghatározó hipotalamusz-hipofizis-mellékvese tengely (HHMT) fokozottan aktív agorafóbiában, míg pánikbetegségben a spontán pánikrohamot számos vizsgálat szerint nem kiséri a HHMT aktiválódása, mint ez a széndioxiddal, laktátinfúzióval provokált rohamok esetében is tapasztalható (Szendi, 1998). Ennek látszólag ellentmond a szívfrekvencia fokozódás, és a szimpatikus aktivitás egyéb jelei, pánikban azonban az evolúciós fejlődésben az emlős szinten jelent meg az az igen gyors "technikája" a hirtelen megnövekvő metabolikus igények kielégítésének, hogy nem a szimpatikus tónus növelésével és a HHMT aktiválásával, hanem a paraszimpatikus tónus lecsökkentésével éri el a szervezet a szimpatikus tónusfokozódást (Porges, 1997). Újabban pánikbetegségben, hiperventilláció, ill. laktátinfúzió során csökkent vágusztónust írtak le (Szendi, 1998).
Agorafóbiásoknál a pszichofiziológiai vizsgálatok alapján jobbféltekei dominanciára lehet következtetni (Kopp és Gruzelier, 1991, Birket-Smith és mtsai, 1993), ami összhangban van a jobbfélteke fokozott félelmi kondicionálhatóságával, és az agorafóbia újfajta megközelítését veti fel a vizuospaciális képességek nemenkénti eltérő lateralizálódása miatt.
A klasszikus pszichoanalízis "tünetválasztás"-i problematikája továbbra is élő, bár a pszichobiológiai kutatások kevéssé foglalkoznak egyelőre azzal a kérdéssel, miért lesz valaki éppen agorafóbiás, és nem pókfóbiás, vagy éppen generalizált szorongó. Az agorafóbia kialakulását pl. gyakran értelmezik úgy, hogy a nyílt, vagy zárt térségben kialakuló pánikrosszullét okozta félelem hozzákondicionálódik a helyzetekhez. Ez a megközelítés szerint azonban nem érthető, miért éppen téri vonatkozásúak a félelmek. Másrészt összemosódik a bezártság-élmény és a nyílt térségtől való félelem, amelynek sejthető evolúciós gyökerei eltérő veszélyekre utalnak vissza (pl. oxigénhiányra, ill. védtelenségre a támadással szemben). Az agorafóbia meglehet egy pánikrosszullét hatására manifesztálódik diagnosztizálható "mértékben", de e személyek előtörténetében gyakran kimutatható a fokozott szeparációérzékenység, az iskolafóbia és kisebb-nagyobb tájékozódási problémák (Bowlby, 1991).
A nyílt térségektől való félelemre alternatív magyarázat az, hogy a térérzékelés zavarának jelentős szerepe kell legyen e betegségben, egyéb kondíciókkal társulva. (S azt is érdemes szem előtt tartani, hogy a szeparációs szorongás és a nyílt térségen való áthaladás élménye a védtelenség evolúciós gyökerű félelmében közös.)
Mivel a férfiak és a nők térérzékelési stratégiája alapvetően különbözik (Kimura, 1992), ennek talaján értelmezhetővé válik a betegségben a női dominancia.

A téri tájékozódásnak O'Keefe és Nadel (O'Keefe és Nadel, 1978) nyomán két rendszere ismert: a "taxon" rendszer, amely nem hippokampális jellegű, és elsősorban jeltanulással történik, míg a "locale" rendszer döntően a jobb hippokampusz térképező funkciójára épül, és elsősorban a téri struktúrákra és jellemzőkre érzékeny. Ismeretes, hogy a férfiak fölényt mutatnak a vizuospaciális feladatokban, amit elsősorban a jobbféltekei fölényükkel hoznak kapcsolatba, míg a nők téri tájékozódása elsősorban "taxon" jellegű, és olyan feladatokban, ahol jelek megfigyelése révén kell tájékozódni, a nők vezetnek a férfiakkal szemben. Ismeretes, hogy a nők téri feladatok megoldásában elsősorban a balféltekéjükre támaszkodnak (Szendi, 1997).
Az agorafóbiás nő tehát - leegyszerűsítve- az a személy, aki jobbféltekei dominanciája miatt nem tud támaszkodni a nemére jellemző balféltekés téri tájékozódási szisztémára, és neménél fogva eleve gyenge a jobbféltekei hippokampális tájékozódási rendszere. Joggal ellent vethető azonban, hogy mi a helyzet az agorafóbiás férfiakkal, hiszen az ő jobbféltekei dominanciájuk csak támogatja őket a téri tájékozódásban. Ismeretes azonban, hogy a túl magas tesztoszteron szint kifejezetten rontja a téri tájékozódást (Filskov és Catanese, 1986), valamint, hogy a tartós stressz sejtpusztulást eredményez a hippokampuszban (Luine, 1994).
A téri tájékozódás szerepét emeli ki az un. "kajak-roham" néven ismert eszkimó betegség, amely analóg az agorafóbiás szorongásrohammal, és akkor jelentkezik, amikor a vadász csónakjával a nyílt vízen tartózkodik, a szárazföldtől látótávolságon kívül.
Az agorafóbia megértésének másik kulcsa a szeparációs szorongás. Agorafóbiások előtörténetében gyakori a gátolt temperamentumtípus, az iskolafóbia és egyéb szeparációs félelmek (Bowlby, 1991). A szociális kötődés neuropeptidjei az oxytocin és a prolactin (Drago, 1990). A prolactinról tudjuk, hogy stresszhormon és a jobbfélteke kontrollja alatt áll, akárcsak a kortisol-szabályozás (Wittling, 1995). Nem volna meglepő, ha ugyanez derülne ki az oxytocinról, hiszen pl. a szexuális orgazmusban fontos szerepet tölt be, és orgazmus alatt a jobb parietális régió fokozottan aktív (Cohen és mtsai, 1985), továbbá az oxytocin fokozza a szociális ingerekre való fogékonyságot, ami szintén a jobbfélteke funkcióira utal.
Exogén oxytocin anyai viselkedést, groomingolást, szociális kontaktusfelvételt, ill. domináns hímekben szexuális tevékenységet vált ki (McCarthy és Altemus, 1997), ill. szorongáscsökkentő hatású (Insel, 1992). Az oxytocin felszabadulást serkentik a gonadális hormonok, és ezért emelkedett a szintje terhesség és szoptatás alatt, ekkor általában javulnak a pánik és szorongásos tünetek (Klein, 1993). Mivel a szociális kontaktus emlősöknél szorongáscsökkentő hatású, ezért elképzelhető, hogy ez oxytocin felszabadulással jár, ez megmagyarázná, miért gátlódik le a szeparációs szorongás és az agorafóbiás roham, ha a beteg hozzátartozójával lehet.
Az agorafóbiások fokozott szeparáció-érzékenysége azonban már gyermekkorban kezdődik, feltehető tehát, hogy a felfokozott kötődési igény hátterében, a szociális kötödést szabályozó rendszerek, így pl. az oxytocin szabályozás veleszületett vagy szerzett zavara áll fent. Ha ez a rendszer deficites, vagy inszenzitivitás áll fent pl. oxytocinra és egyéb rokonhatású neuropeptidre, akkor a stresszre lecsökkenő oxytocin szint (McCarthy és Altemus, 1997) fokozott szeparációs szorongást és kötődési viselkedést vált ki. Agorafóbia kapcsán leírnak szexuális diszfunkciókat is (Bolwby, 1991), ami szintén az alacsony oxytocin és/vagy magas prolactin szint mellet szól. Hogy az itt vázolt két elképzelés nem ellentétesek, hanem inkább kiegészítik egymást, azt jelzi az az összefüggés is, hogy nőkben a térérzékelést rontja a lecsökkent tesztoszteron szint (Kimura, 1992), ami viszont egyben nőknél a szexuális vágy egyik hormonja (Sherwin és Gelfand, 1987). Így a térérzékelés és a nemi vágy zavara - nyilván sokkal összetettebben, de- közös gyökerű jelenségnek bizonyul.

21.1.2.2. A pánik

A pánikbetegség az utóbbi évtizedek egyik legintenzívebben kutatott jelensége, s a különféle megközelítések ellentmondásos eredményeit nem kis részben annak lehet tulajdonítani, hogy a DSM rendszer jelenlegi diagnosztikai megközelítése alapján nem lehet elkülöníteni, ill. pontos különbséget tenni az egyes altípusok közt. Ennek oka az, hogy a DSM rendszer nem rangsorolja a pániktüneteket, így a verejtékezés, a szédülés, stb. és a légszomj azonos diagnosztikus súllyal értékelődik a diagnózis felállítása során (Ley, 1992). Valójában ezek a tünetek már fenomenológiai síkon is tünetcsoportokat alkotnak, jelezve az eltérő háttérmechanizmusokat.
A legterméketlenebb vita a pánikirodalomban a pszicho- és farmakoterápiás eljárások sikerességére alapozott etiológiai elméletek közt folyik, ugyanis itt a terápiák eredményességéből igyekeznek visszakövetkeztetni a pánikbetegség okaira, s - kicsit érthetetlen makacssággal- a pánikot sokan egységes kórképnek szeretnék látni. A terápia sikerességével igazolni azonban egy kórkép pszichobiológiai gyökereit, azért képtelen vállalkozás, mert ezek a kutatások nem veszik figyelembe azt, hogy többszörös előszelekció történik a felvételre kerülő betegek közt. Egyrészt a betegek nem véletlenszerűen jutnak el egyik vagy másik terápiás központba, hanem megannyi információ alapján választhatnak. Pl. preferálják a gyógyszert, vagy éppen sikertelen gyógyszeres kezelés után döntenek egy viselkedésterápiás centrum mellett. Vagy pl. egy gyógyult ismerősük tüneteiből ismerik fel saját betegségüket, és választják ugyanazt a terápiás központot. Ha már most egy beteget kezelésbe vesznek, akkor az vagy meggyógyul (ez siker a terápiás centrumnak, és az elmélet mellett szól), vagy ha nem reagál a kezelésre, akkor nagy valószínűséggel nem csinálja végig a terápiát és vizsgálatot, hanem annak lezárulta előtt kilép (ez viszont nem cáfolata a terápiának és elméletnek, hiszen a beteg "kiesett" a vizsgálatból). A pánik egységes és kizárólagos elméletére törekvő kutatókat láthatólag nem szokta zavarba hozni a nem az elméletük szerint működő kivételek, jó példa erre a laktátinfúzió okozta pánikroham körüli vita. A Clark féle kognitív iskola szerint a laktátinfúzió hatására kialakuló pánikrohamot az infúzió hatására kialakuló az enyhe testi tünetek katasztrofálisként való értelmezése okozza. Ennek demonstrálására két pánikbeteg csoportot vetettek alá a laktát-próbának, az egyik csoport nem kapott tájékoztatást, itt 90%-os volt a kialakuló pánikroham arány, a másik csoport tájékoztatva volt, hogy az infúzió kellemetlen tüneteket fog okozni, és a beteg kérésére bármikor abbahagyható. E csoportban a betegek 30%(!) kapott rohamot (Clark és mtsai, 1990), holott komolyan véve az elméletet, nem alakulhatott volna ki roham egy személynél sem. Hasonló eredményekről számoltak be széndioxid belélegeztetéssel kapcsolatban is, de a vizsgálatok gyengéje mindig ugyanaz a megállapítás: "a tájékoztatott csoportban szignifikánsan kevesebb pánikroham volt" (Clark, 1997). Az elmélet szempontjából igazán kritikus csoport az volna, aki tájékoztatás ellenére is pánikrohamot kap. Az ilyen típusú vizsgálatok, mivel nem kontrollálják a vizsgálati csoportban a pánik altípusok arányát, rendre hasonlóan ellentmondásos eredményeket szülnek.

21.1.2.2.1 A pánik és altipusai

A pánik altípusai évtizedek óta kutatás tárgya, így megannyi felosztást javasoltak már, mi itt bemutatjuk Donald Klein osztályozását, majd ezt összekapcsoljuk Ley (Ley, 1992) felosztásával.
A DSM leírásokban a pánik egyik fontos kritériumaként szereplő "váratlanság" Klein eredeti felfogása szerint (Klein és Klein, 1989) azt jelenti, hogy teljesen spontán, helyzettől, lelkiállapottól függetlenül, "derült égből villámcsapásként" kialakuló roham. Ez a "váratlanság" azonban nem igazán operacionalizálható, meglehetősen szubjektív fogalom, és ennek klein-i értelmezése elsikkad a diagnózis felállításakor. E kitételnek a sajnálatos módon szintén pánikrohamnak nevezett másik két típustól, nevezetesen az un. prediszponált és a fóbiás pániktól való elkülönítésében van (volna) nagy jelentősége. A prediszponált pánik azt jelenti, hogy a rohamok bizonyos helyzetekben valószínűbben, de nem mindig következnek be, míg a fóbiás pánik mindannyiszor kialakul, ahányszor a személy a fóbia tárgyával konfrontálódik. A helyzetet bonyolítja, hogy egy személynél ezek a típusok keverten is megjelenhetnek.
Egy másik lehetséges felosztás inkább a tünettan és a terápia felől közelít (Ley, 1992).
Eszerint a spontán, vagy klasszikus pánikot elsősorban intenzív légzési és szívtünetek jellemzik. Ebben a roham-típusban - a korábbi feltevésekkel ellentétben- a HHMT nem aktiválódik, legalábbis nem a roham indulásakor, és a tünetek jelentkezési sorrendjét elemző vizsgálatok szerint a félelem az utoljára megjelenő tünetcsoportban helyezkedik el. E roham-típusban az antidepresszánsok szignifikánsan hatásosabbak a benzodiazepineknél (Klein, 1993, Briggs és mtsai, 1993).
Az un. anticipátoros rohamokra egy folyamatos, szabadon lebegő szorongás a jellemző, a páciens állandóan valami szörnyűség bekövetkeztétől tart, de pontosan megnevezni ezt nem tudja. E szorongástípus leginkább az elkerülő viselkedést (agorafóbiát) mutató betegekre jellemző. A testi tünetek közepes erősségűek, s hangsúlyosabbak a hiperventilláció következményes tünetei.
Harmadik típusként lehet említeni a kognitív csoportot, ahol az aggodalmaskodás konkrét jelenségekre vonatkozik, itt a roham intenzitása alacsonyabb szintű, mint pl. a spontán rohamban (Ley, 1992). E két típust Heller (Heller és mtsai, 1997) kognitív és szomatikus szorongásként írja le, és eltérő féltekei aktivitáshoz kapcsolja. Kopp és Gruzelier (Kopp és Gruzelier, 1991) hasonlóképpen igazolták e két típus eltérő féltekei aktivációs mintázatát.
Utóbbi két típusban a HHMT tengely aktiválódik a roham alatt, de már a roham előtt is, így e roham-típusban a félelem fontos szerepet játszik, és ennek megfelelően a hatékonyabb gyógyszerek a nagy potenciájú benzodiazepinek, míg az antidepresszánsok itt kevésbé hatásosak (Klein, 1993, Briggs és mtsai, 1993). E két típusban hosszú távon a leghatékonyabb a kognitív-viselkedés terápia.

21.1.2.2.2. Provokációs tesztek

A pánik elméleteinek kialakulásában jelentős szerepet kaptak a provokációs tesztek, mint lehetséges modellek. Ezek közt legismertebbek a Na-laktát, amely pánikbetegek kb. 70%-ban a spontán rohamhoz igen hasonló rohamot provokál, a CO2 belélegeztetés, a hyperventilláció, a yohimbin, amely a locus coeruleus aktivitását fokozza, a noradrenalin és a koffein (Uhde és Tancer, 1989). A tesztekkel szemben jogosan merül fel az igény, hogy az általuk előidézett roham minél több szempontból (szubjektive, farmakológiailag, stb.) legyen hasonló a spontán rohamokhoz, és csak pánikbetegeknél idézzenek elő pánikot. E tesztek közül a Na-laktát és a CO2 provokálta rohamoknak közös jellemzője, hogy a spontán pánikroham két fontos tulajdonságával rendelkeznek: ezek a tesztek specifikusan a pánikra hajlamos személyekre hatnak, szubjektive az átélt élmények erősen hasonlítanak a spontán rohamok alatt átéltekhez, antidepresszáns kezeléssel ki lehet védeni a roham provokálását, s végül a Na-laktát és a CO2 generálta rohamok alatt a HHMT rendszer nem aktiválódik, s nem fokozódik a noradrenerg rendszer aktivitása sem (Gorman és mtsai, 1989).
A hiperventilláció szintén egy provokációs teszt, s korábban jelentős szerepet tulajdonítottak a hiperventillációnak a pánikroham kialakulásában, mert ezzel pánik tünetek előidézhetők., és szorongó betegeknél gyakori a krónikus hiperventilláció. A hyperventilláció kizárólagos szerepe a pánikban azonban ma már számos vizsgálat alapján nem tartható (Papp és Gorman, 1995), viszont a pánik anticipátoros és kognitív típusában fontos panikogén szerepe van. A spontán pánikroham előtt és alatt a pánikbetegek kb. fele nem hiperventillál, vagy ha igen, akkor a hiperventilláció a pánikot indító légzési nehézségekre, fulladásérzésre alakul ki védekező reakcióként, nem pedig a pánikroham előzményeként jelenik meg (Klein, 1993). A relaxációban ill. a lecsökkent vegetatív funkciókkal jellemezhető N-REM fázisban kialakuló pánikroham szintén nem értelmezhető a hiperventillációs teória alapján. Úgy tűnik tehát, hogy a hiperventilláció sem nem szükséges, sem nem elégséges a pánikroham kialakulásához, mindamellett az anticipátoros és kognitív típusban jelentős szerepet játszhat.
Érdemes még megemlíteni a koffein okozta pánikrohamot, mert a terápiás gyakorlatban mindennapos jelenség, hogy a páciensek rosszulléteinek hátterében túlzott koffein vagy cola fogyasztás is áll. Ennek ellenére nem tekinthető az általa kiváltott rosszullét a spontán pánik modelljének, mert nagyobb adag koffein egészséges személyeken is rohamot provokál, antidepresszánsok nem gátolják meg a pánikot, míg benzodiazepinek hatásosak a roham ellen, s végül a koffein indukálta attak alatt aktiválódik a HHMT (Klein, 1993, Uhde, 1995). Mindezek alapján a "koffein-roham" inkább a fokozott szimpatikus tónussal jellemezhető anticipátoros és kognitív típusú roham modellje lehet.

21.1.2.2.3. A pánik elméletei

A pánikroham és - betegség értelmezésére számos elmélet született, ezeket durván "perifériás" és "centrális" indító mechanizmust feltételező két csoportra oszthatjuk. A felosztás kicsit önkényes, hiszen az anticipátoros és kognitív típusban is a szorongás mindig centrális történés, mégis jogos annyiban, hogy az általunk "perifériás"-nak nevezett elméletekben a hangsúly a perifériás történéseken van.
A "centrális" elméletek feltételezik, hogy az agyat érő szenzoros, biokémiai ingerek agytörzsi ill. limbikus rendszerbeli struktúrákat aktiválnak és e struktúrák tovaterjedő aktivitásának következménye a megannyi autonóm idegrendszeri túlaktivitásból fakadó tünet. E modelleknek a félelemmel kapcsolatos jóslása az, hogy az a roham későbbi-végső szakaszában jelenik meg. Ez be is igazolódott a tünetjelentkezés sorrendiségének elemzésével (Mizobe és mtsai, 1992), eszerint a félelem a pánikrohamok végső szakaszában, az intenzív testi tünetekre reakcióként jelenik meg. Ugyanakkor ez nem cáfolja azt a tényt, hogy az anticipátoros és kognitív rohamokban a jelentéktelen testi tünetekre adott félelmi válasz indítja be a szorongásos rohamot kialakító öngerjesztő kört.

I. A "perifériás" elméletek

A "perifériás" elméletek szerint a pánikroham testi elváltozásokkal indul, úgymint a hiperventilláció következtében kialakuló szisztémás alkalózissal, melynek kellemetlen testi élmények a kisérői (szédülés, mellkasi diszkomfort, hányinger, stb.), de kezdődhet a roham egy ártalmatlan testi szenzáció (pl. palpitáció) katasztrófás félreértelmezéséből is, mely elindítja a szorongás eszkalálódását. A "perifériás" elméletek jól magyarázzák az anticipátoros és kognitív, de nem a spontánt típust. Azt várhatnánk ugyanis, hogy a bétablokkolók, melyek hatásosan csökkentik a szorongás perifériás tüneteit, kivédik a pánikrohamokat, ami nem igaz a spontán pánikrohamokban (Klein és Klein, 1989).
A három típus közt fenomenológiai síkon vízválasztónak tűnik az a kérdés, hogy a félelem valóban elindítója-e a pánikrohamoknak, vagy csupán következménye-e annak.
A pánikbetegség kognitív-pszichofiziológiai elméletei tulajdonképpen a pánikot csupán intenzitásában és idői paramétereiben különböztetik meg az egyéb félelmi állapotoktól (Klein és Klein, 1989). A pánik minden típusa azonban nem tekinthető pusztán szélsőséges félelmi állapotnak két okból sem. Egyrészt a spontán pánik jól kezelhető antidepresszánsokkal, amelyek viszont nem hatnak a HHTM tengelyt mozgósító állapotokban. Fordítva, a félelmi állapotokban hatásos benzodiazepinek viszont hatástalanok a spontán pánikkal szemben. Összefüggésben ezzel, a spontán pánikrohamok, vagy a laktátinfúzióval, széndioxiddal provokált rohamok alatt nem figyelhető meg a HHMT rendszer aktiválódása (Hollander és mtsai, 1989), ezzel szemben az un. szituációs pánikrohamok, agorafóbiás rosszullétek vagy anticipátoros szorongás alatt a HHMT rendszer fokozottan aktív (Klein, 1993). Ez azt jelenti, hogy a spontán pánikroham kialakulásában a félelem kialakulása másodlagos (ld. fentebb). Hogy a félelem nem szükséges a pánikhoz, azt az is bizonyítja, hogy létezik un. félelem nélküli pánik is, amit elsősorban kardiális tünetek jellemeznek (Beitman és mtsai, 1987, 1992). Ez utóbbi betegcsoportra anginás tünetek jellemzőek, általában negatív, vagy a tüneteket nem indokló koronográfiás leletekkel, s e csoport is jól reagál antidepresszáns kezelésre.

A spontán pánik és a félelmi állapotok elkülönítésének jogosságát nemcsak tünettani, farmakológiai és neuroendokrin eredmények indokolják, hanem a terápiás tapasztalatok is, miszerint gyakori, hogy az antidepresszánsok, bár hatásosan kivédhetik a rohamokat, magát az anticipátoros szorongást, ill. az agorafóbiás elkerülő viselkedést nem szüntetik meg, így ezeket célzottan kognitív viselkedésterápiával kell kezelni.
Miközben a kognitív-behaviorális terápiás technikák igen hatásosak az anticipátoros és kognitív pánik, valamint a spontán pánikra következményesen kialakuló félelem kezelésében, számos kérdés megválaszolásra vár. Nem világos, miért csak bizonyos eredetű testi tünetekre fogékonyak a pánik betegek, míg másokra "érzéketlennek" tűnnek. Így pl. hypoglikémiára, thyrotropin releasing hormon beadására, a markáns testi tünetek ellenére (melyekhez hasonlók máskor rohamot okoznak) nem alakul ki pánik (Uhde és Tancer, 1989).

II. A "centrális" elméletek

A pánik neuroanatómiai elmélete Gorman és mtsai (Gorman és mtsai, 1989) nevéhez fűződik, ez próbálta meg először a pánikban megfigyelhető alcsoportok eltérő patomechanizmusát egységes elméletbe foglalni. A modell érdemeit nem csökkenti, hogy az akkor kurrens elméletek hatására a spontán pánikroham kialakulásában nagy szerepet tulajdonított az agytörzsi mechanizmusoknak, nevezetesen a locus coeruleus aktivitásának, és az ezt befolyásoló tényezőknek. ezzel szemben felvethető azonban, hogy a yohimbin provokálta pánikszerű tünetek nem gátolhatók meg antidepresszáns kezeléssel, és a spontán, valamint a laktát és a CO2 provokálta rohamok alatt nem emelkedik meg a 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) szintje (Klein, 1993).
Az un. anticipátoros rohamokban a modell szerint nagy szerepet játszik a limbikus rendszer, s ezen belül is a hippokampusz és az amygdala. Utóbbi ingerlésével Davis (Davis, 1989) a pánik minden tünetét provokálni tudta. A rohamok kognitív típusát és az elkerülő viselkedést a neuroanatómiai elmélet a prefrontális kéreghez köti, amit az orbitofrontális kéreg viselkedésgátlásban és félelmi válaszokban betöltött szerepe alátámaszt (ld. 6. fejezet).
A spontán pánik egyik legjobb magyarázóelméletének a "téves fulladásos riasztás" modellje tűnik (Klein, 1993), amely szerint az agytörzsi kemoreceptorok vagy veleszületetten fokozottan érzékenyek, vagy a pánikra hajlamos személyeknél különböző hatásokra érzékenyülnek, és ez az alarmrendszer oxigénhiányra, emelkedett széndioxid szintre, vagy laktátszintre pillanatnyi légzésleállással reagál elindítva a hiperventillációt.
A modellt számos alapvető tény támogatja, így pl. a spontán pánikrohamok gyakran apnoéval, vagy légzési nehézségekkel indulnak (Klein, 1993), az éjszakai pánikrohamok a non-REM fázisban alakulnak ki (Mellman és Uhde, 1990), amikor jelentősen lecsökken a légzésfrekvencia, s hasonló a helyzet a relaxációval is. A széndioxid és a laktát jó provokáló faktora a pánikrohamnak (Papp és Gorman, 1995), és pánikbetegek ugyanazon csoportja érzékeny mindkét ágensre (Klein, 1993). A légzési nehézségek szerepét emeli ki továbbá az a tény, hogy a pánikbetegség gyakran társul asztmához vagy egyéb obstruktív légúti megbetegedéshez (Karajgi és mtsai, 1990), ahol a légzési elégtelenség könnyen kialakul.
A hiperventilláció komoly ütközési pont a két elméletcsoport közt. A "téves fulladásos riasztás" elmélete szerint a hiperventilláció egy adaptív válasz a megemelkedett széndioxid és laktát szintre, és a hiperventilláció csak rendezi az oxigénhiányos állapotokat, megszüntetve a pánikrohamot. Van den Hout és mtsai (van den Hout és mtsai, 1990) pl. forszírozott hiperventilláció alkalmazásával oldani tudták a pániktüneteket.
A laktát rohamprovokáló hatásával kapcsolatban is sokáig a perifériás elméletek feltételezése volt elterjedt. Eszerint a laktát nem jut át a vér-agy gáton, s a laktát metabolizmusa, megváltoztatva a vér sav-bázis egyensúlyát, okozza a testi tüneteket és váltja ki a rohamot. Újabban azonban kiderült, hogy D-laktát, amely a szervezetben egyáltalán nem bomlik le, ugyanúgy pánikrohamot idéz elő (Gorman és mtsai, 1990), ami erős érv a laktátszenzitív receptorok feltételezése mellett. Emellett szól még az is, hogy pánikbetegek egyazon csoportja érzékeny a laktátra és a széndioxidra (Klein, 1993).
A "téves fulladásos riasztás" modell homályban hagyja az agytörzsi mechanizmusok mibenlétét, de nem kizárt, hogy a feltételezett agytörzsi mechanizmus azonos a korábban elemzett dorsális vágusz komplexum vészreakciójával, amely fokozottan érzékeny hipoxiás állapotokra. Ez az ősi rendszer oxigénhiányra hirtelen drasztikusan megnövekedett vágusztónussal reagál, ami pillanatnyi légzésmegállást, szívverés kihagyást és megdermedési reakciót idéz elő Porges, 1997. Ugyanakkor pánikbetegeknél lecsökkent vágusz tónust mutatott ki több vizsgálat, ami nem mond ellent e feltevésnek, mert a váguszaktivitás tónusos és fázikus jellemzői a dorsális és ventrális magok eltérő funkcióinak összegzéséből fakad, és időben a metabolikus aktivitást fokozó ventrális vágusz mag lecsökkenő aktivitását megelőzheti az ősibb dorsális mag hipoxiára adott megdermedési reakciója.
A spontán és az anticipátoros szorongás, vagy kognitív tünetfélreértelmezés talaján kialakuló pánikrohamok közt tehát világos különbség tehető az eddigiek alapján.

spontán pánik	anticipátoros vagy kognitív pánik
1. nem kíséri szükségszerűen félelem	1. a félelemélmény meghatározó
2. a félelem a tünet-megjelenési sorrendben hátul áll	2. a félelem megelőzheti a rohamot
3. kezdetben nincs fokozott HHMT aktiválódás	3. fokozott HHMT aktiválódás van
4. légzési nehézséggel és kardiális tünetekkel indul, s csak aztán alakul ki hiperventilláció	4. hiperventilláció jellemzi
5. triciklikus antidepresszánsok kivédik a rohamot, benzodiazepinek nem	5. benzodiazepinek hatásosak, triciklikus antidepresszánsok nem

A fenti táblázat szerint durván két lényegesen különböző mechanizmusú pánikroham létezik, amit különböző megközelítésű vizsgálatok nagy mintákon is megerősítettek (Keyl és Eaton, 1990, Briggs és mtsai, 1993). A diagnosztikus problémák egyfelől a klinikusok-kutatók elméleti elkötelezettségéből adódnak (egységes pánik elmélet hívei-e, biológiai vagy pszichoszociális faktorokra helyezik-e a hangsúlyt), másfelől azonos személy különféle típusú pánikrohamokat felváltva élhet át. Gyakori lefolyása a pánikbetegségnek, hogy először spontán rohamokkal indul, majd ez - akár sikeres antidepresszáns kezelés hatására, akár spontán módon!- átmegy anticipátoros/kognitív pánikba. Következésképpen a kezelésben két nagy hibát lehet elkövetni: nem felismerve a biológiai okok elsődlegességét, pszichoterápiát folytatni, vagy nem spontán pánik esetében gyógyszereket próbálgatni a megfelelő pszicho- és viselkedésterápia helyett. Mindkét esetben a leggyakoribb kimenetel a tünetek fokozódása, súlyos elkerülő viselkedés kialakulása és depresszió. A pszichoterápia "kerülése" és nagypotenciájú benzodiazepinek alkalmazása viselkedésterápia helyett gyógyszerfüggéshez, majd a gyógyszer megvonása után - mint azt alprazolam kezelés abbahagyása esetén többen is leírták - rebound hatásként a betegség súlyosbodásához vezethet (McNally, 1994).
Mindemellett fontos szem előtt tartani azt is, hogy az elkerülő viselkedés csak kioltással szüntethető meg, a gyógyszer csak átmenetileg oldja a szorongást. Azon farmakológiai vizsgálatok, amelyek sikeresnek és elégségesnek találják agorafóbia és pánik kezelésében a szorongáscsökkentőket, nem vesznek tudomást arról, hogy a gyógyult betegek gyógyulásuk érdekében "önexpozíciós terápiát folytatnak" önmagukkal, vagyis törekszenek a félelmet keltő helyzetek felkeresésére és elviselésére.

21.1.2.3.4. A pánik neurobiológiája

Pánikbetegségben számos vizsgálat jelzi, hogy a jobb parahippokampális régióban fokozott vérátáramlás ill. metabolizmus mutatható ki, s ez mind nyugalmi helyzetben, mind gyógyult pánikbetegek esetében jellemző. Reiman és mtsai klasszikus vizsgálatát (Reiman és mtsai, 1984, 1986) többen megkérdőjelezik, mert felmerült, hogy az extrakraniális izomzatban megnövekedett vérátáramlást észlelték tévesen a parahippokampális véráramnak, azonban mások (Nordahl és mtsai, 1990, 1991, Fontaine és mtsai, 1992) később több vizsgálatban hasonló eredményeket kaptak. Fontaine és mtsai (Fontaine és mtsai, 1992) a jobb parahippokampális régióban a betegség idejével és súlyosságával arányos méretű léziót is mutattak ki laktátszenzitív pánikbetegekben.
Fokozottnak találták még többen a jobb frontális területek, a jobb vagy bilaterális occipitális régió metabolizmusát is (Stewart és mtsai, 1988, Nordahl és mtsai, 1990, De Cristofaro és mtsai, 1993). Kuikka és mtsai (Kuikka és mtsai, 1995) a jobb prefrontális kortexben fokozott benzodiazepin receptor aktivitást figyeltek meg kezeletlen pánikbetegeknél.
Egyes vizsgálatok pánikroham alatt a bal temporális területek aktiválódását is leírták (Reiman és mtsai, 1989), ill. sikeres antidepresszáns kezelés hatására a bal Rolandikus terület aktivitása lecsökkent (Nordahl és mtsai, 1991).
Az eredmények alapján úgy tűnik, hogy a pánikrohamot kisérő szorongásroham elsősorban a jobbféltekei temporolimbikus struktúrák és a jobb frontális területek aktiválódásával jár, ami összhangban van a jobbfélteke negatív emóciókra és a viselkedésgátlásra való specializálódásával (ld. 6. fejezet).
A főként a jobb temporolimbikus régióban kimutatható léziókra vonatkozóan nincs egyértelmű magyarázat, ugyanakkor felvethető, hogy a limbikus rendszert fokozottan jellemző un. kindling mechanizmus felelős lehet a spontán mód kialakuló szorongásrohamokért. E mechanizmus lényege, hogy bizonyos neuronális struktúrákat - és itt ki kell emelnünk az amygdala és a hippokampusz fokozott kindling-hajlamát - kisülési küszöb alatt időszakonként ingerelve az adott struktúrának lecsökken a kisülési küszöbe, s egy idő után spontán kisülési hullámok is kialakulhatnak. E mechanizmus az egyik jelöltje a limbikus epilepsziák magyarázatának, de a modell felvetődött a poszttraumás stresszbetegség (Strian, 1995) és a pánikbetegség (Gorman és mtsai, 1989, Gold és mtsai, 1990) kapcsán is. Ismeretes ugyanis, hogy a pánikbetegség kialakulását gyakran megelőzi egy tartós stresszteli életszakasz, megözvegyülés, közeli rokon elvesztése, súlyos betegsége. A tartós stressz a negatív emocionális struktúrák ismételt aktiválásával előidézheti a kindling jelenséget. Olykor - ha egyáltalán felvetődik a kérdés! - diagnosztikus problémát okoz az, hogy a parciális epilepsziás rohamok, vagy pl. jobb oldali parietális fókuszú epilepsziás gócok szabályos pánikroham képében jelenhetnek meg. A jövő kérdése, hogy a temporolimbikus epilepsziák és a pánikbetegség számos rokon vonása (spontán kiváltódás, spontán "lecsengés", fiatal felnőttkorbani indulás, intenzív autonóm idegrendszeri tünetek, félelmi állapotok) hasonló mechanizmusokra utal, vagy csak pusztán az olykor téves diagnózishoz vezető fenomenológiai hasonlóságról van szó.

21.1.3. Generalizált szorongás

A generalizált szorongóknál 21 napos clorazepate kezelés hatására szignifikánsan lecsökkent a jobb frontális és occipitális metabolikus aktivitás (Buschbaum és mtsai, 1987). Hasonló eredményről számolt be egy másik vizsgálat, amelyben generalizált szorongó betegeknél fokozott occipitális metabolikus aktivitást mutattak ki, amit 21 napos benzodiazepin kezelés a jobb oldalon szignifikánsan lecsökkentett (Wu és mtsai, 1991). Kopp és Gruzelier (Kopp és Gruzelier, 1991) generalizált szorongóknál elektrodermális mérésekből szintén jobbféltekei aktivációs dominanciára következtettek.
Ezek az adatok összecsengnek azzal, hogy a jobbféltekének kitüntetett szerepe van a fenntartott figyelemben (Posner és Petersen, 1990) és a szorongásosságban, mint vonásjellemzőben (Stewart és mtsai, 1988). (A fokozott occipitális aktivitást a fokozott figyelmi folyamatokkal hozzák kapcsolatba.)
Más vizsgálatok szintén megerősítik azt a feltevést, hogy a vonás, de az állapot szorongás is fokozott jobb féltekei aktivitással jár (Naveteur és mtsai, 1992). Heller (Heller, 1997) rámutat arra, hogy a szorongásos kórképeken belül az egyes entitásokat eltérő arányban jellemzi a kognitív és a szomatikus szorongás, így a generalizált szorongásban jelentős szerepe van a kognitív tényezőknek is. Nem meglepő tehát, hogy a fokozott jobbféltekei (frontális és parietális) aktivitás mellett a bal frontális területek bizonyos régiói szintén fokozott aktivitást mutatnak (Wu és mtsai, 1991).
Más vizsgálatok is alátámasztják, hogy a generalizált szorongásban jellemző aggodalmaskodás, rumináció bal orbitofrontális aktivitással jár (Tucker és mtsai, 1978, Carter és mtsai, 1986).
Számos vizsgálat rámutat azonban a szorongás egy kortikális-szubkortikális vonatkozására is. Nevezetesen a növekvő szorongás kezdetben fokozza a kérgi metabolikus aktivitást és vérátáramlást, majd a szorongás növekedésével fokozatosan lecsökken a kérgi aktivitás, és megnövekszik a basális ganglionok aktivitása. A lecsökkent kérgi aktivitás isémiás méreteket is ölthet (Mathew és Wilson, 1990/a,b), szorongásos rohamokban leírták már a tranziens agyi isémiás attak enyhébb tüneteit (Mathew és mtsai, 1987).

21.1.4. Fóbiák

A fóbiákat olyan patológiás viselkedésnek tekintjük, amelyben a személy irreális félelmet mutat meghatározott objektumok vagy helyzetek iránt. E fenomenológiai megközelítés azonban azonos háttér mechanizmusokat sugall, ami viszont nem áll fent. Az un. szexuális fóbiákban pl. fóbiás rosszullétet provokálhatnak a szexuális helyzetek. Ennek pszichológiai értelmezése Freud óta túlságosan is triviális, csak éppen tévesnek tűnik. Szexuális fóbiások jól kezelhetők antidepresszánsokkal, ami, mint a pánik részben utaltunk rá, azt jelzi, hogy ebben a kórformában nem a fóbiás félelmi mechanizmusok a meghatározóak, mert ezekre nem hat az antidepresszív kezelés (Kaplan, 1988). A szexuális fóbiák patomechanizmusának megértéséhez támpontot nyújthat a Távol-Keleten ismert "koro" nevű betegség, amelyben a beteg hirtelen zsugorodni/megsemmisülni érzi nemi szerveit, és ettől egy pánikszerű roham alakul ki (Amering és Katschnig, 1989). Bizonyos epilepsziákban a szexuális inger rohamprovokáló hatású, és az orgazmikus epilepsziákban a pszichomotoros roham orgazmus élményben manifesztálódik (Flor-Henry, 1983/b). Mindez azt sejteti, hogy a szexuálfóbiák egy részében egészen biztosan a szexuális kontextus által gerjesztett ősi idegrendszeri központokból tovaterjedő kóros aktivitás következménye a szorongásos rosszullét.
Hasonló klasszifikációs problémákat okoz a vér és orvosi beavatkozási fóbia, amely pszichofiziológiai mérések alapján "kilóg" a fóbiák sorából. Míg a fóbiákat általában magas szívfrekvencia jellemzi a roham alatt, a vér és orvosi beavatkozási fóbiában a kezdeti fokozott szimpatikus aktivitásra, és nagyon erős paraszimpatikus rebound következik be, amely a megemelkedett vágusz tónus révén gyakran ájulást is eredményez (Angrilli és mtsai, 1997).
A különféle fóbiák kialakulását Watson és Rayner (Tringer és Mórotz, 1985) eredetileg úgy képzelte, hogy a nem tanult félelmi válaszokhoz társul egy addig semleges inger, és attól kezdve az is félelmetes lesz. Ez a pavlovi jeltanulás. Ezzel a mechanizmussal szemben azonban Gray és Eysenck (Gray, 1982) az alábbi kifogásokat emelte:
1. A fóbiát kiváltó ingerek nem véletlenszerűek, némelyek (pl. a bezártság) túlreprezentáltak, míg mások (pl. kocsik) alig fordulnak elő.
2. Mivel a fóbiás ingerek nem erősítődnek meg újra és újra a feltétlen inger által (pl. valódi pók), így averzív töltetüknek ki kellene oltódniuk, ezzel szemben makacsul ellenállnak a tudatos kioltási kísérleteknek is.
3. A fóbiák időben nem véletlenszerűen alakulnak ki, hanem fiatal felnőtt korban jelennek meg.
A kritika lényege, hogy a fóbiás félelmek evolúciósan preformáltak. Az un. szimplex fóbiák egyik jellemzője, hogy konkrét tárgyhoz kötődnek szemben pl. az agorafóbiával, amely sokkal inkább "tárgyatlan" félelemmel jellemezhető. A jobbfélteke fokozott hajlama a félelmi kondicionálódásra, valamint az analóg folyamatok dominanciája a jobbféltekében azt jelzi, hogy a fóbiás félelmek kialakulásában jelentős szerepet kell játsszon. Ezt célzott vizsgálatok igazolták is (Hugdahl, 1995/a). Ugyanakkor a cerebrális történések dinamikai elemzése arra utal, hogy meg kell különböztetnünk a fóbiára, vagy tágabban a szorongásra prediszponáló sajátságokat az aktuális tüneti viselkedés hátterében meghúzódó folyamatoktól. A szorongás dinamikus féltekei modellje értelmében a szorongás idői és intenzitási faktorai mentén eltérő féltekei aktivációs mintázat figyelhető meg.
A fóbiák kapcsán több vizsgálat fokozott bal orbitofrontális aktivitást (Johanson és mtsai, 1992), mások fokozott másodlagos vizuális kéreg aktivitást írtak le, lecsökkent prefrontális, orbitofrontális, temporo-poláris és poszterior cinguláris aktivitással (Fredrikson és mtsai, 1993). A vizuális kéreg jobboldali fokozott aktivitását generalizált szorongó betegeknél is leírták, ami arra utal, hogy e területnek szerepe lehet a félelmi ingerek kiváltotta vigilancia fokozódásban. Egy érdekes vizsgálatban, melyben egy bankrablást átélt bankszemélyzet agyi aktivitását mérték a történések videóról való felidézésekor, többek közt a bal orbitofrontális és a Brodman mezőben lecsökkent aktivitást találtak (Fischer és mtsai, 1996), párhuzamosan a "megdermedés", cselekvésképtelenség élményével.
Számos más vizsgálat azt is jelzi, hogy intenzív szorongásos állapotokban a bal prefrontális fokozott aktivitás alakul ki, ami tekinthető egy aktív elkerülési viselkedés agyi korrelátumának, vagy a jobb frontálisan aktiválódó negatív emóciók gátlási, kontrollálási törekvéseinek. Szeparációs helyzetben nem síró csecsemőket vizsgálva szintén fokozott bal frontális EEG aktivitás volt kimutatható, ami e területek negatív emóciókat reguláló szerepét emeli ki (Davidson és Fox, 1988). E tekintetben azok az eredmények, melyek viszont lecsökkent orbitofrontális aktivitást találtak fóbiás helyzetben, a negatív emóciók feletti kontroll elvesztését jelezhetik.
Mindez azonban arra mutat, hogy e jegyek nem annyira a fóbiára, mint inkább a fóbiás tünettel való konfrontációkor kialakuló intenzív szorongásra jellemzőek, így nem véletlen, hogy egyéb szorongásos állapotokra is jellemzőnek találták ezeket.

21.1.5. Kényszerbetegség

Az obszesszív-kompulsív betegséget (OCD) befolyásolhatatlanul visszatérő énidegen gondolatok, képek vagy késztetések (vagyis obszessziók) és ismétlődően, sztereotip módon vagy rituálisan végrehajtott viselkedések (vagyis kompulziók) jellemzik.
A század 20-as éveiben az Economo enkefalitisz járványt követően a postenkefalitiszes parkinsonizmussal párosulva igen sok betegnél fejlődtek ki obszessziók és kompulziók, de születési komplikációk után, epilepsziában, a basalis ganglionok daganatos/léziós megbetegedéseiben (Huntington betegség, Gilles de la Tourette szindróma, bilaterális globus pallidus /GP/sérülés stb.), valamint schizofréniában is leírtak kényszeres tüneteket.
A valódi OCD-t megkülönbözteti az egyéb kényszeres jelenségektől, hogy a beteg a kényszert internálisként, de egyben énidegenként ismeri fel.
A kompulzív cselekvést a dinamikus és tanuláselméleti nézőpont az obszesszió okozta szorongás elhárításaként (oldásaként) értelmezi (Lukács, 1994). A rituális viselkedés alatt végzett pszichofiziológiai mérések ezt egyértelműen nem erősítik meg, továbbá az obszesszív gondolatok keltette szorongást viselkedésterápiásan megszüntetve nem maradt el a rituális viselkedés (Sartory, 1989), ami természetesen értelmezhető a viselkedés másodlagos megerősítővé válásával is, de - az egyéb organikus eredetű kényszerekből kiindulva - felvethető, hogy bizonyos - akár evolúciósan - preformált viselkedésmintázatok felszabadulásáról van szó, melyeknek első láncszeme maga az obszesszió. Ezt erősíti az is, hogy az obszessziók általában az evolúció során a túlélés szempontjából fontos bioszociális tényezőkre, míg a kompulziók ezek kezelésére utalnak (Gray, 1982). A leggyakoribb tünetek a groomingolással (pl. mosakodás), biztonságos környezetteremtéssel (pl. ellenőrzés, felhalmozás), szexualitással és agresszióval kapcsolatosak. Az evolúciós gyökerekre utal az is, hogy férfiak közt hatszor gyakoribb az ellenőrzéssel, míg nőknél a mosakodással kapcsolatos tünetek (Geiszt, 1994).

21.1.5.1. Az OCD sajátosságai

Az OCD egyik legjellemzőbb pszichofiziológiai sajátságának a CNV megnövekedett amplitúdóját tartják, s ezt a betegekre jellemző döntésképtelenséggel hozzák kapcsolatba (Sartory, 1989). Obszesszív-kompulzív személyek a laterális szemmozgás paradigmában jobbratekintőnek (balféltekeinek) bizonyultak (Smokler és Shervin, 1979). Többen fokozottnak találták a balféltekei aktivációt, ezzel függhet össze a magasabb verbális IQ és jobb verbális memória, a hajlam az absztrakcióra, ill. az apró részleteken való megtapadás hajlama. Másfelől neuropszichológiai, EEG, és kiváltott potenciál (EP) vizsgálatokra alapozva többen bal frontális - többek közt - gátlási deficitet tételeznek fel (Flor-Henry, 1989).
Kulcsár elemzése szerint az. un prediktív motoros programozásban, vagyis a belső állapotoknak, szükségleteknek megfelelő viselkedésterv kialakításában a jobb frontális DFLC és SMA domináns szerepet töltenek be, míg e viselkedésprogram környezettel való interaktív módon való kivitelezésében, és sajátmozgásként való felismerésében ugyanezen baloldali struktúrák jelentősek (Kulcsár, 1991). OCD-ben úgy tűnik, a zavart bizonyos "önállósult" sztereotip viselkedéstervek okozzák, melyek ugyanazért nem gátolhatók, amiért énidegenek: nem önindította akciók. Önindította akció azt jelenti, hogy az akció fokozatos kibontakozásának egy későbbi fázisában belép(het) az akaratlagosság élménye és az akció legátlásának lehetősége (ld. 6. fejezet). Ha ez a szakasz elmarad, az akció akaratlan, vagy énidegen lesz. Ez utóbbi sajátságokban a bal frontális deficitnek döntő szerepe lehet.

21.1.5.2. Kényszerbetegség és agyműködés

Az OCD kapcsolata különféle neurológiai betegségekkel és agysérülésekkel már igen korán felvetette a neurális diszfunkciók lehetőségét. Inkonzisztensen különféle enyhe motoros és kognitív zavarokat találtak. A mai kifinomultabb neurológiai tesztekkel a betegek 90%-nál lehet finom eltéréseket kimutatni (Hollander és mtsai, 1990).
Az organikus háttér megerősítést kapott a pszichokirurgia területéről is: befolyásolhatatlan kényszereket sikerült frontális lobotómiával kezelni. A kezdeti durva beavatkozások finomodásával két célzott műtét tűnik különösen hatékonynak: a cinguláris és az orbitofrontális körök megszakítása (Steketee, 1993, Insel, 1992).
Három prefrontális-szubkortikális kört írtak le; a dorsolaterális-prefrontális kéregből (DLPC), a laterális orbitális kéregből és az anterior cinguláris kéregből (ACC) kiindulókat. A három kör sérülései eltérő szindrómaegyüttest eredményeznek, s az OCD a laterális orbitofrontális kérgi (LOFC) kör (LOFC-kaudátusz-glóbusz pallidusz(GP)-talamusz-LOFC) és a cinguláris (ACC-nucleus accumbens-GP-talamusz-ACC) körök diszfunkciójával szokott együtt járni. Nevezetesen a kaudátuszt, GP-t, LOFC-t és az ACC-t érintő elváltozásokkal kapcsolatban írtak le kényszeres tünetek megjelenését. E körökben a kaudátusz gátló hatást gyakorol a GP-ra, amely szintén gátló hatású a talamuszra. A talamusz viszont excitatórikus rostokat küld a frontális lebenybe (Cummings, 1993).
Gray a szorongás neurobiológiájáról alkotott elméletében a kényszeres tüneteket az orbitofronto-septo-hippokampális rendszer túlműködésének tulajdonította (Gray, 1982), feltételezve, hogy ez okozza az állandó - szervezetre nézve veszélyesnek vélt ingerek kognitív és/vagy viselkedéses- keresését. Baxter és mtsai vizsgálata szerint kényszerbetegekben a szelektív figyelemért felelős bal orbitofrontális rendszer hiperaktivitása felelős az obszesszióktól való eltéríthetetlenségért (Baxter és mtsai, 1987). Posner és Petersen összefoglalójukban kimutatták, hogy a szelektív figyelem többek közt a bal prefrontális kéreg, míg a széleskörű, fenntartott figyelem a jobb prefrontális kéreg funkciója (Posner és Petersen, 1990).
Az orbitális kéreg egyéb funkcióira legvilágosabban az e terület léziójakor fellépő pszeudopszichopátiás jelenségek világítanak rá (Stuss és Benson, 1986): Az ilyen beteg elveszti szociális ítélőképességét, megbízhatatlan, gátlástalan, ingerfüggő lesz. Ezzel szembeállítható a kényszerbetegek hipermoralitása, megbízhatósága, részleteken való megtapadása, eltéríthetetlensége (makacsság), ami e területek túlműködésére utal.
A cinguláris kéreg szerepére utal a kényszeres viselkedés etiológiájában az, hogy ennek elektromos ingerlésével repetitív, akarattól független mozgások válthatók, melyet a személyek énidegenként élnek át, és esetenként gátolni is tudnak (Brown, 1988).

21.1.5.3. OCD és agy kapcsolata

Az egyes agyi régiók aktivitását vizualizáló eljárásokkal (SPECT, PET, stb.) kimutatható több terület egyidőben fennálló - aktivitásnövekedése szoros kapcsolatot mutat a kényszeres tünetek fennállásával és súlyosságával. E régiók az orbitofrontális kéreg, a cinguláris kéreg, a kaudátusz, és ritkábban a GP, ill. talamusz (Insel, 1992).
Összevetve az orbitofrontális kéreg vizsgálatának nyugalomban és a tünetek provokálása ill. fennállása alatt mért eredményeit, úgy tűnik, hogy jellemzőbb a jobb oldali fokozott aktivitás nyugalomban, ill. provokációkor a tüneteknek ellenálló betegeknél, valamint a gyógyszerre nem reagáló betegeknél (Insel, 1992), míg a tüneti viselkedésnek engedőknél egy vizsgálatban a baloldali orbitofrontális aktivitás nőtt meg, és lecsökkent a jobb oldali aktivitás (Rauch és mtsai, 1994). Olyan altípusokban, pl. hajtépkedés, ahol kisebb az ellenállás a tünettel szemben, nem találtak fokozott orbitális aktivitást (Insel, 1992). Több vizsgálat megerősítette, hogy a gyógyszeres vagy viselkedésterápiás kezelés hatására lecsökken az orbitofrontális aktivitás még azoknál is, akiknél korábban nem találták kiugróan aktívnak (Swedo és mtsai, 1989, Baxter és mtsai, 1989). E funkcionális eltérések egy lehetséges magyarázata, hogy ezek a betegek tüneteikkel szembeni -sikertelen- ellenállási törekvéseit tükrözik. A cinguláris kéreg fokozott aktivitása szintén a tünetekkel mutat korrelációt. Gyógyszeres kezelésre ez is normalizálódott. Feltételezik, hogy a cinguláris aktivitás a kompulzív viselkedéssel ill. az azt kisérő szorongással áll kapcsolatban. Érdekes, hogy egészséges kontrolloknál a jobb oldali cingulum, míg a családi halmozódást mutató OCD-ben a bal az aktívabb (Garber és mtsai, 1989).
A harmadik fontosnak tűnő área a kaudátusz mag, melynek bilaterális, vagy jobboldali fokozott aktivitását a fenti két área aktivitásával párhuzamosan több vizsgálat kimutatta (Insel, 1992). A kaudátusz aktivitása a kezelés hatására lecsökken, és úgy tűnik, a kezelés hatására az aktivitáscsökkenés itt kezdődik, majd átterjed később az orbitofrontális és cinguláris területekre. A kaudátusz központi szerepére utal a tünetek keletkezésében az is, hogy GABAerg rostokon keresztül kapcsolódik a GP-hoz; a fokozott kaudátusz aktivitás gátolhatja a GP talamuszra gyakorolt gátló hatását, s ennek funkcionális kiesése- mint azt a GP bilaterális lézióját követően megjelenő kényszeres tünetek jelzik - része lehet az obszessziók generálódását elindító folyamatoknak. Mivel a kaudátusz magas szerotonintartalmú, és fontos beidegzést kap a raphe magvakból, feltételezhető, hogy a szerotonin reuptake gátló szereknek, melyek leghatásosabbnak tűnnek kényszerben, ez a magcsoport a támadáspontjuk.
Hogy a fenti struktúrák neuroanatómiai kapcsolatai funkcionálisan aktív kört alkotnak és oki szerepűk van a kényszeres tünetekben, azt az is bizonyítja, hogy az azonos féltekei kör elemeinek metabolikus aktivitása szignifikánsan korrelál OCD-ben, de ez a korreláció eltűnik a sikeres kezelés után, hasonlóan az egészséges személyeknél talált viszonyokhoz (Insel, 1992).

Összességében tehát a cinguláris és orbitális körök fokozott aktivitása meghatározónak tűnik a kényszeres tünetek generálódásában. E struktúrák fokozott aktivitása feltehetőleg kapcsolatban áll a kényszerbetegség megannyi viselkedéses és karakter jellemzőjével. Így pl. nem túl merész általánosítás a fokozott orbitofrontális aktivitást kapcsolatba hozni a perfekcionizmussal, a rigiditással, a szociális szabályok merev betartásával, az erős bűntudattal, a nyílt agressziókerüléssel, ill. a makacssággal. Hogy a kényszer és az agresszív-impulzív személyiségzavarok valamilyen közös neurobiológiai "dimenzió" két végpontja, azt jelzi az is, hogy a violens bűnözők és szociopaták alacsony szerotonin-metabolit (5-HIAA) szinttel jellemezhetők a gerincvelő folyadék vizsgálata alapján, míg a kényszerben ez a szint általában magas.
Hogy e neuroanatómiai struktúrák aktivitásához jogosan köthetőek komplex pszichikus funkciók, azt az is igazolja, hogy OCD-ben szenvedő betegek két csoportját gyógyszeresen ill. viselkedésterápiával kezeltek, s mindkét csoportban a gyógyult betegeknek egyaránt a fenti struktúrák aktivitása normalizálódott (Baxter és mtsai, 1989).

21.1.5.4. Az OCD neurobiológiai modelljei

A pszichokirurgiai beavatkozásokból, az agysérülésekből és az agyi képalkotó eljárásokból felgyűlt adatok alapján több modellje is megszületett az OCD-nek.
Insel és Winslow a hiperfrontalitást és a hiperszenzitív szerotonin receptorokat tekintik az OCD jellemzőjének. A hiperaktív orbitofrontális kéregből ered az aggodalmaskodás, a bűntudatosság, a rigiditás és az intenzív emóciók, míg a nagy szerotonin tartalmú kaudátusz és striátum hiperaktivitása felelős a repetitív viselkedésminták megjelenéséért.
Baxter és mtsai (Baxter és mtsai, 1987) szerint az orbitofrontális fokozott aktivitás (pl. hajlam az aggodalmaskodásra) fokozza a kaudátusz aktivitását, amely gátolva a pallidum talamuszra kifejtett gátló hatását, serkenti a talamusz frontális excitatórikus hatását, és így egy önerősítő kör alakul ki.
Rapoport (Rapaport, 1991) modellje a striátumban feltételez egy struktúrát, amely a szuperior és inferior temporális lebeny szenzoros asszociációs területeiről kapva inputot, detektál bizonyos kulcsingereket (pl. a "szennyezettség" kulcsingerét) (ez feleltethető meg a kaudátusz aktivitásának), melyek kioldanak veleszületett rögzített viselkedésmintázatokat, és a anterior cinguláris kéregből érkező ingerek tudósítják a "belső motiváció-detektáló" rendszert (a pallidust) arról, hogy a megfelelő cselekvés megtörtént. E rendszerben a kaudátusz fokozott aktivitása spontán viselkedésmintázat aktiváláshoz vezethet, ami vagy negligálhatja a visszajelzést arról, hogy megtörtént a szükséges akció, vagy az is lehet, hogy sérült a "stop" üzenet detektálási képessége, és az egyszer beindult akció nem tud leállni.
A pszichokirurgia beavatkozások és a gyógyszeres kezelések a kényszerben fontos kortiko-limbikus körök kóros aktivitását szüntetik meg a kör megszakításával, vagy valamely résztvevő struktúra gátlásával.

21.1.6. Affektív megbetegedések

A depresszió hátterében meghúzódó neurális történések laterális modelljét először Flor-Henry konceptualizálta 1969-ben megjelenő híres tanulmányában, melyben kimutatta, hogy a jobbféltekei fókuszú temporális epilepsziás betegek elsősorban affektív megbetegedésekre hajlamosak, míg a balféltekei fókuszúak schizofréniaszerű megbetegedésekben szenvednek (Gruzelier, 1989). Flor-Henry a jobb fronto-temporo-limbikus struktúrák diszfunkciójának és egyben fokozott aktivációjának tulajdonította a depresszív tüneteket.
E modell előzményeként már régóta ismertek voltak olyan vizsgálatok, melyekben a féloldali agysérülések kapcsán a sérülés oldaliságának függvényében eltérő emocionális változásokat figyeltek meg. Babinski már 1914-ben leírta a jobbfélteke sérülést követő anosagnosiát és anosdisaphoriát (Gainotti, 1983). E korai megfigyelésekhez sorolhatók a szelektív féltekei inaktivációs eljárások, mint a WADA teszt (Sackeim, 1991, Springer és Deutsch, 1989), és a féloldali elektrokonvulziós kezelések (Silberman és Weingartner 1986) alkalmazása során megfigyelt tranziens affektív jelenségek.
Az agysérülések kapcsán felmerülő ellentmondásokat feloldották azok a vizsgálatok, melyek kontrollálták a sérülés féltekén belüli elhelyezkedését is. Eszerint azok az agysérülések okoztak elsősorban depressziót, amelyek a bal frontális pólushoz közel estek, ill. amelyek a jobb poszterior területek érintették. Ezzel szemben mániás állapot alakult ki a jobb frontális területek, ill. a jobb szubkortikális régiók, pl. a talamusz sérülése kapcsán (Robinson és Travella, 1996).
A sérülés oldaliságának függvényében megjelenő patológiás sírás és nevetés eseteinek elemzése, ill. a hasonló emocionális következményekkel járó epilepsziás rohamok fókuszának oldalisága is alátámasztotta az emocionális lateralitás modelljét (Flor-Henry, 1983/b, Sackeim, 1991).
A pszichofiziológiai mérések rendkívül széles skáláját alkalmazták a depresszió vizsgálatában, így EEG-t, bőrelektromos jellemzőket, dichotikus paradigmát, kiváltott potenciált, stb. E vizsgálatok részben megerősítették azt a feltevést, hogy a depresszív állapot a jobbfélteke megzavart (fokozott frontális és lecsökkent parietális) folyamataihoz, ill. a lecsökkent bal frontális működésekhez köthető (Heller és Nitschke, 1998), míg a mániás állapotban az eredmények kevésbé voltak ennyire egyértelműek, leggyakoribb eredmény a jobb parietális területek fokozott aktivitása.
A diagnosztika, a farmakológiai vizsgálatok, a biológiai pszichiátria, s nem utolsósorban a pszichofiziológiai vizsgálatok, majd újabban a funkcionális agyi leképezési eljárások eredményei nyomán egyre világosabbá válik, hogy számos finomítást kell a modellen végrehajtani.
Már korábban felvetődött Kinsbourne (Kinsbourne, 1989) által, hogy alapvetően legalább kétféle depresszió típus van. Az egyiknek a balféltekei anterior sérülést követő depresszió a modellje, ekkor a beteg elveszti célelérő képességét, és ezzel érthető módon tehetetlennek éli meg magát, ebből fakad a katasztrófa reakció. míg a jobb parietális sérülést követő depresszió egészen más természetű, és ennek inkább az endogén depresszió felel meg. A jobb parietális sérültet inkább anhedónia jellemzi (szemben a bal frontális sérültek szubjektíve negatív emocionális állapotával és agitáltságával), és nem jelenik meg a reménytelenség és tehetetlenség érzése. Ehelyett a beteg emocionálisan érzéketlennek érzi magát, nem élvezi a kellemes dolgokat, de a negatívakra sem reagál. Teljesen motiválatlan, mert nincs cél, amire érdemes volna törekedni. Erre a depresszióra nem jellemző a szorongás, hanem elsősorban testi tünetek jelennek meg.
E két alaptípus azonban számos egyéb altípusra bontható aszerint, hogy familiáris-e vagy sem, unipoláris, vagy bipoláris, mutat-e szezonális változékonyságot, vagy sem, stb.
E rendkívül komplex tüneti széttartás azonban nem feltétlen jelenti azt, hogy ne lehetne az affektív zavarok alapmechanizmusaira nézve következtetéseket levonni, hisz a számos altípus közt a különbséget okozhatja az, hogy számos provokatív tényező kiválthatja ugyanazokat a diszfunkciókat és elváltozásokat.
Klein depresszióról alkotott korábbi "fekete doboz" hipotézisét Carroll továbbfejlesztette, és - kiterjesztve az unipoláris depresszióról a bipolárisra is azt tételezte fel, hogy az affektív betegségek tünettana három, egymástól független hipotetikus agyi rendszer alul ill. túlműködésével értelmezhető (Carroll, 1991). A modell szerint az egyik faktor a centrális jutalmazásos rendszer, amely konszummátoros és incentív jutalmazásos rendszerre bontható. Ezek pl. mániában gátolatlanul túlműködnek. E rendszerek transzmitterei feltehetően a - sorrendben - a noradrenalin és a dopamin. E rendszert az acetilkolinerg rendszer képes gátolni, aminek túlműködését leírták depresszióban (Marshal, 1993). E hipotetikus rendszer jól megfeleltethetőnek tűnik a bal prefrontális régió jutalomvezérelt viselkedést szabályozó struktúráinak. A második faktor a pszichomotoros szabályozó rendszer, amelynek alulműködése okozza a depresszióban a meglassult gondolkodást, beszédet, a nyílt agresszió gátlódását, az anergiát. E rendszer bázisát részben a bal prefrontális régió alkotja, részben - véleményünk szerint - a jobb parietális régióba lokalizálható kérgi arousal rendszer képezi (Heller, 1993/b, Weinberg és Harper, 1993). Ennek sérülése ill. alulműködése az endogén depresszió markáns jele szokott lenni. A harmadik, sokak szerint vitatható, faktor a centrális fájdalom rendszer, amely depresszióban túlműködve okozza a testi-lelki fájdalom tüneteket, a bűntudatot, a kétségbeesést, az agitáltságot, stb., mániában alulműködve pedig a viselkedés következményeivel való nemtörődömséget eredményezi. E rendszer neurobiológiai bázisának véleményünk szerint leginkább a jobb prefrontális és az ezzel szoros kapcsolatban álló jobb szubkortikális régiók felelnek meg. Az agysérülések, ill. féltekei inaktivációs vizsgálatokban egyértelműen a depressziónak ezen arca jelenik meg markánsan a katasztrófa reakcióban, amely - mint láttuk - a bal anterior területek inaktivitása miatt felerősödött és gátolatlan jobb prefrontális területek aktivitásának tulajdonítható.
E hipotetikus rendszert viszonylag jól alátámasztják az agyi vizualizációs eljárásokból levonható következtetések.
1. Az egyik legmarkánsabb eredmény, hogy különféle depressziós csoportokon EEG-vel és különféle funkcionális agyi vizualizációs eljárásokkal mérve szelektíven a dorsolaterális prefrontális kéreg (DLPFK), vagy globálisabb mérések esetén a bal prefrontális lebeny hipoaktivitása jellemzi a depressziósokat (Baxter és mtsai, 1989, Martinot és mtsai, 1990). Ez összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy a dorsolaterális prefrontális kéreg, ill. ennek kortiko-szubkortikális körének sérülése iniciatíva elszegényedést, apátiát, pszeudodepressziót eredményez. E kör fontos eleme a kaudátusz, melynek lecsökkent aktivitását baloldalon több független vizsgálat szintén kimutatta (Baxter és mtsai, 1985, Drevets és mtsai, 1989). E kör alulaktivitása jellemző egyébként schizofréniában is, ami a pszichózisok bizonyos közös bázisára utal. E kör zavara tehát a depressziós beteg pszichomotoros retardáltságát, spontaneitása elvesztését, motiválatlanságát képviseli (Bench és mtsai, 1993). E kör szelektív aktiválása átmeneti hangulatjavuláshoz vezet (Cummings, 1993).
2. Több vizsgálat a bal orbitofrontális lebeny ill. a mediális frontális régiók fokozott aktivitását találta, amit intenzív szorongásos állapotokban jellemzőnek találtak kényszerbetegségben és fóbiákban is. Ez látszólag ellentmond az előző pontban leírt eredményeknek, hiszen a fenti eredmények a dopaminerg rendszer deficitjére utalnak. Drevets és Raiche (Drevets és Raiche, 1992) elemzésében azonban itt a mezostriatalis dopaminerg rendszer deficitje okozza a limbiko-talamo-prefrontális rendszer gátlástalanodását, amely sok funkcionális és fenomenológiai hasonlóságot mutat a kényszerben talált orbitofrontális aktivitással, amely szintén a gátolhatatlan kényszergondolatok egyik neurobiológiai bázisa. Egy érdekes vizsgálatban, melyben egészséges személyeknek depresszív hangulatokat kellett "generálniuk", szintén orbitofrontális fokozott aktivitás volt bal oldalon, ill. nőknél bilaterálisan. E területek mellett az agitáltsággal és szorongással arányosan fokozottnak találták az anterior (Wu és mtsai, 1992) ill. a poszterior cinguláris kérget (Bench és mtsai, 1993). A cinguláris körnek fontos szerepe van az önindította, drive vezérelt aktivitás szervezésében. E területek kóros aktivitását kényszerbetegségben is leírták. Az orbitális és cinguláris kéreg szoros kapcsolatban áll az amygdalával és a mediális talamikus magokkal, amelynek fokozott aktivitását szintén megfigyelték depresszióban. A nem agitált típusnál e területek alulaktiváltnak tűnnek. Mindez arra utal, hogy a negatív, visszatérő negatív gondolatok és késztetések e területek fokozott, reverberáló aktivitásának tulajdoníthatók (Drevets és Raichle, 1992). Pszichológiailag ez megfeleltethető a deficites közelítő viselkedés-szervező rendszer miatt kivitelezhetetlen késztetések fennmaradásának. A bal frontális fokozott ill. lecsökkent aktivitás az egyik elkülönítő ismérvnek tűnik az anergiás és az agitált vonásokkal jellemezhető depressziósok közt. Érdekes mód, a balféltekei aktivációs dominancia, mint jellemző, depresszióban bejósolja a kognitív terápia sikerességét, ami a balfélteke kognitív-verbális sajátosságaival függ össze (Bruder és mtsai, 1997).
3. A harmadik fontos kérgi terület affektív betegségekben a jobb parietális lebeny, amelynek sérülése szintén okozhat depressziót (Robinson és Travella, 1996). E terület lecsökkent aktivitását depresszióban számos eljárással kimutatták (Schlegel és mtsai, 1989, Galynker és mtsai, 1998), s e területet tekintjük az arousal rendszer egyik kérgi reprezentánsának is (Heller, 1993/b, Weinberg és Harper, 1993). E régió sérülésének hatását jól ismerjük agysérültek esetleírásainak kapcsán, s hasonló következményei vannak, mint a prefrontális sérüléseknek: döntésképtelenség, spontaneitás elvesztése, közömbösség, motiválatlanság, anergia, stb. (Damasio, 1996). Számos megfigyelés mutat arra, hogy a jobb frontális aktivitás és a jobb poszterior aktivitás reciprok viszonyban áll depresszióban, így a depresszióban, ill. gyógyult depressziósoknál is fokozott jobb frontális aktivitás összefügghet a jobb poszterior területek alulaktivitásával, és a depresszió anergiás tüneteivel (Leventhal és Tomarken, 1986). A viselkedés energiabázisának tartott poszterior területek jelentőségére utal az is, hogy kezelés hatására e területek aktivitása fokozódik (Ogura és mtsai, 1998), ill. mániában ugyanezen terület fokozottan aktív .

A féltekei specializálódás emocionális különbségei alapján kézenfekvő volna az a feltevés, hogy a mániás állapot nem más, mint egy túlaktivált balféltekei állapot, míg a depresszió egy túlaktivált jobbféltekei működés következménye. Ezt erősen alátámasztani látszott a féltekei inaktiválásos technikák eredményei, és az, hogy a patológiás nevetés ill. a mániás állapotok a jobbfélteke sérülése után szignifikánsan gyakoribbak volt (Sackeim, 1991). Starkstein és Robinson (Starkstein és Robinson, 1997) összefoglalója szerint általában a gátolatlan viselkedést ill. mániás képet a jobb orbitofrontális és temporobasális sérülések eredményeinek. Cummings (Cummings, 1993) összefoglalója szerint mániát okoz a mediális orbitális kéreg, a kaudátusz és a jobb talamusz sérülése, melyek mind részei az orbitofrontális körnek, és e sérülések révén a fronto-temporális gátló hatások alól felszabadulhat a poszterior régió, s ez vezethet jobbféltekei szubkortikális sérülések esetén mániához (Cummings, 1993). Migliorelli és mtsai (Migliorelli és mtsai, 1993) SPECT vizsgálatukban a jobb temporobasalis régióban mutattak ki lecsökkent aktivitást mániás betegekben. Robinson és Coley (Robinson és Coley, 1980) állatkísérletes modellben bizonyították, hogy a jobb frontális kéreg léziós sérülése - párhuzamosan a noradrenerg transzmisszió frontális lecsökkenésével- hiperaktivitást eredményez. Goddwin és mtsai (Goddwin és mtsai, 1997) lithium megvonás, ill. placebo adására kialakuló mániában a bal orbitofrontális régióban, a szuperior anterior cinguláris kéregben és a jobb inferior psozterior kéregben mutattak ki fokozott aktivitást. Egy dichotikus hallási vizsgálatban (Kaprinis és mtsai, 1995) és kimérikus arcokkal végzett teszttel (David és Cutting, 1990) jobbféltekei túlaktivitásra lehetett következtetni. E vizsgálatok elsősorban a jobb temporális ill. a parietális régiókra nézve specifikusak. Grisaru és mtsai (Grisaru és mtsai, 1998) szerint mániában a jobb frontális régiók transzkraniális mágneses stimulálása szignifikáns javulást eredményez mániában (míg depresszióban a bal frontális régió stimulálása hatásos!).
Ugyanakkor több olyan esetet is leírtak, amikor balfélteke sérülés következtében alakult ki mánia (Lim, 1996), ill. jobbfélteke sérülésben kialakult mániát egy betegnél nem szüntette meg a balfélteke inaktiválása (Starkstein és mtsai, 1989).
Az adatok egyfelől nem támasztják alá egyértelműen a balféltekei túlaktivitás szerepét a mániás kórképekben, ugyanakkor némely vonatkozásban nem is zárják ki.
Nem egyértelmű azonban, hogy az agysérülések nyomán kialakuló állapotok tökéletes modelljei-e a mániás állapotoknak és jogos-e általában a különféle etiológiájú mániás állapotokat együtt elemezni, bár vannak adatok arra, hogy a léziókra kialakuló másodlagos mánia tünetei nem különböznek a primer mániáétól (Robinson és Downhill, 1995). Az is megkérdőjeleződik, hogy vajon a mánia egyszerűen a depresszió ellentéte-e (Costello és Costello, 1992), mint az a bipolaritás fogalma sugallja. Meg kell ugyanis különböztetnünk legalább kétféle mániát, az egyik az "eufórikus-grandiózus", a másik a "paranoid-destruktív" (Carroll, 1991). Mániás állapotokban gyakran jelennek meg "mikrodepressziós" fázisok, és gyakori az öngyilkosság is. A mánia sokak szerint a bipoláris betegség súlyosabb fázisa.
Felmerül a kérdés, vajon a mániás kórképek nem különálló faktorok összhatásának eredményei-e.
Ha a fenti adatokat összekapcsoljuk ugyanis azzal az összefüggéssel, hogy a frontális lebeny gátló hatást fejt ki a temporális régiókra, amelyek viszont serkentő hatást gyakorolnak a poszterior területekre (Pribram, 1969), akkor a következő kép bontakozik ki. Mániás állapotokban az egyik fontos faktor a jobb frontális alulműködés, amelynek következménye a viselkedés gátolatlansága és a jobb poszterior területek hiperaktivitása. Ez lehet a felelős az agitáltságért, energizáltságért, szenzoros elterelhetőségért, a koherens gondolkodás és viselkedés hiányáért, stb. A jobb inferior parietális lebeny (IPL) sérülése vagy diszfunkciója jellegzetesen ilyen tüneteket okoz (Zec és Weinberger, 1986). Ezzel összefüggésbe állítható, hogy a jobb temporobasális sérülések elsősorban a jobb frontális régió aktivitását gátolják, serkentve ezzel a temporális lebeny facilitatív hatását a poszterior területek felé. A temporobasiláris sérülések a jobbféltekében érinthetik a mezolimbikus dopaminerg rendszert is, amelynek sérülése viszont a jobb DLPFK-t inaktiválja, amelynek hasonló hatása van, mint a jobb IPL sérülésnek (Zec és Weinberger, 1986). Ezek az összefüggések többek közt megmagyarázzák a jobb temporális lebeny fokozott aktivitásának szerepét mániában. A másik fontos faktor viszont a bal prefrontális lebeny aktivitása, amely a jutalomvezérelt viselkedésért felelős, amely szintén fokozott lehet mániában. Carroll és Klein modellje szerint mániában az incentív (dopaminerg rendszer) és konszummátoros (noradrenerg rendszer) jutalmazási rendszerek hiperaktívak, ez magyarázza a közös vonásokat, mint fokozott aktivitás, felgyorsult gondolkodás és beszéd, fokozott elterelhetőség, irritabilitás, impulzivitás, stb. E modell azonban véleményünk szerint annyiban korrekcióra szorul, hogy a mániás állapotokat sokkal inkább jellemzi a fokozott incentív aktivitás, mintsem a konszummátoros, amely gátolná - akárcsak átmenetileg is - az incentív aktivitást. A konszummátoros aktivitás deficitjét leírták hiperaktivitásban, az ilyen személyeket nyerés-vesztés helyzetben csak a nyeremény megszerzése érdekelte, de utána már nem törődtek vele. Ennek hátterében a frontális noradrenerg rendszer deficitje tételezhető fel (Quay, 1993), amely gátló hatást képes gyakorolni a frontális dopaminerg aktivitásra (Glowinski, 1981). A jobb frontális léziók szintén a noradrenerg transzmissziót csökkentik le a bal frontális területeken. Mindez arra utal, hogy a mániás kórképekben a bal prefrontális aktivitás fontos önálló faktor a fokozott incentív viselkedés megjelenésében. Fontos szerepe van a viselkedésgátlásban a ventrális-tegmentális területekről induló mezolimbikus dopaminerg pályának is, amelynek sérülése hiperaktivitást eredményez (Glovinski, 1981). E pályák gátló aktivitását a noradrenerg hatások modulálják, ezek hiányában a mezokortiko-frontális pályák aktivitása erősen lecsökken. Eszerint a jobb frontális sérülés kiváltotta noradrenerg traszmisszió csökkenés, valamint azon balféltekei temporobasalis és limbikus sérülések, melyek a mezolimbikus pályákat sértik, azonos módon eredményeznek hiperaktivitást és a nigrostriális dopaminerg pályák túlaktivitását. Így érthetővé válik, hogy bizonyos balféltekei sérülések miért eredményeznek mániát. A noradrenerg rendszer egyben az "extroverzio" transzmittere is, a locus coeruleus aktivitásával arányban áll a külvilágra irányuló figyelem és aktivitás (Aston-Jones és mtsai, 1991), s mint írtuk, a jobb parietális lebenyhez köthető többek közt az arousal rendszer kérgi képviselete. Ennek fokozott aktivitása nemcsak mániában, hanem általában a fokozott arousallal járó állapotokra (így agitált depresszióban, szorongásban is) jellemző (Heller, 1993/b).
A fentiek fényében azonban ez nem eredményez ellentmondást (ti. hogy a noradrenerg szint lehet magas is, alacsony is mániában), hiszen eltérő struktúrák aktivitásához köthető viselkedéses-kognitív faktorokat képvisel a jobb poszterior ill. a bal prefrontális lebeny túlaktivitása.
Végül vannak adatok arra nézve is, hogy az agysérülést követő fokozott szerotonerg aktivitásnak szerepe lehet a mániás tünetek kialakulásában. Mandell és Knapp (Mandell és Knapp, 1979) rámutattak arra, hogy a szerotonin, ill. a tryptofán felvétel váltakozó aszimmetrikus szintje a két féltekében mániás ill. depressziós állapotot eredményezhet. A szerotoninnak főként gátló funkciókat tulajdonítunk, így pl. a mezostriatalis motoros területeken, ill. a passzív elkerüléssel kapcsolatos mezolimbikus régiókban. Agysérülések hatására fokozódik különféle területek, pl. a temporális és parietális lebenyben a szerotonin aktivitás, s ez még nem tisztázott mechanizmusokon keresztül okozhatja a mániás tüneteket (Robinson és Downhill, 1995).
A hangulati életet még számos tényező befolyásolja, mint a szezonális fényviszonyok változása, vagy a női hormonális ciklus hormonváltozásai, melynek szélsőséges eseteit a premenstruális szindróma jelöli. Számos vizsgálat szerint az ösztrogén a balféltekei funkciókat serkenti a dopaminerg rendszer aktivitásának fokozásán keresztül, s ezáltal kimutatható eltolódást idéz elő a féltekei aktivációs viszonyokban a balfélteke javára (Corbera, 1993), ami a féltekei emocionális specializáció fényében érthető módon pozitív irányba hangolja át az affektív tónust. Az ösztrogén balféltekét serkentő hatását újabban memóriazavarokkal jellemezhető betegségekben, de affektív betegségekben is kísérleti jelleggel sikerrel alkalmazzák (Sherwin, 1994).

21.1.7. A szorongás dinamikus féltekei modellje

Eddigi elemzésünk arra mutat, hogy a jobbféltekei kitüntetett szerepe a szorongásban nem egyszerűsíthető le arra a sémára, hogy szorongásos állapotban egyszerűen a jobbféltekei szorongásos struktúrák aktiválódnak. Ennek oka az, hogy az agy egésze szervezi a valós vagy szimbolikus veszéllyel való konfrontáció során a viselkedést, és ebben az idői és intenzitási dimenzióknak, valamint a veszély kontrollálhatóságának vagy kontrollálhatatlanságának korábbi megtapasztalásai alapvetően meghatározzák a szervezet reakciómintázatának időbeni változását. A két félteke kontralaterális kölcsönös gátló kapcsolatban áll egymással, s a kérgi és kéreg alatti struktúrák szintén bonyolult gátló-serkentő viszonyban vannak egymással.
A szorongás dinamikus féltekei modelljét John Gruzelier (Gruzelier, 1991) fogalmazta meg pszichofiziológiai vizsgálatokra építve. Eszerint a szorongás fokozódásakor az aktiváció fokozatosan eltolódik a jobbféltekei aktiváció irányába, majd ahogy egyre intenzívebbé válik a szorongás, az aktivációs aszimmetria visszatér a balféltekébe. E modell jól értelmezi pl. a szorongás kognitív teljesítmény gyakorolt hatását, amit fordított U alakú görbével szoktunk ábrázolni. A szorongás kezdetben javítja a teljesítményt (a görbe felszálló ága), majd a fokozatosan jobbféltekébe tolódó aktiváció miatt romlik a teljesítmény, végül ha tovább fokozódik a szorongás, a görbe leszálló ágában az aktivációs túlsúly visszakerül a balféltekébe, de ekkor már a viselkedés dezorganizációja figyelhető meg. Az egyes pszichopatológiák tünettana, ill. a személyiségtípusok reakciómódja jelzi, hogy a féltekei aktiváció dinamikus mintázata nem azonos lefutást mutat minden személynél.
E modellt az agykutatás és a pszichofiziológiai kutatás számos irányából nyert adatok messzemenőén alátámasztják. A jobbfélteke veszélyészlelésben, szorongásban, fájdalomban betöltött szerepét már elemeztük. A kényszerbetegség, fóbiás szorongás, depresszív megbetegedések kapcsán, mint láttuk, az intenzív szorongásos állapotoknak jellemzője lehet a fokozott bal frontális aktivitás, ami összefüggésben lehet a szorongást kisérő verbális kognitív folyamatokkal, az akut stresszben tapasztalható bal frontális aktivitással (az un. aktív elkerüléssel), és a negatív emóciók gátlási folyamataival, mely gátló folyamatok egyfelől a kontralaterális területek, másfelől az ipszilaterális szubkortikális régiók gátlására irányul. Az intenzív félelmi állapotok gyakran agresszióba csapnak át, ami utalhat a bal frontális gátló folyamatok kioldódására. Kényszerbetegek félelmeinek hátterében igen gyakori az agresszív késztetésektől való félelem. Szuicidiális állapotokban, amelyeket szintén nagyfokú, tartós szorongás jellemez, a pszichofiziológiai mérések balféltekei dominanciát jeleznek, ami összefüggésben állhat azzal, hogy a szuicidiumot elkövetettek agyában, a szerotonerg receptorszám, szemben a normál kontrolloknál kimutatható jobb frontális dominanciával, bal frontális dominanciát mutat. Mivel a szuicidium szakaszában, de elmondható ez általában az impulzív viselkedésre is, ismételten lecsökkent szerotonerg aktivitást találtak, ez szintén arra utal, hogy az intenzív szorongással való megküzdés fokozott bal frontális aktivitást eredményez, és az e folyamatban résztvevő transzmitterek kiürülése vezet el a negatív emóciók eluralkodásához.
Pánikrohamban bilaterális temporális pólus aktivitást írtak le, ami a korábbi eredmények fényében, összhangban a szerzőkkel úgy értelmezhető, hogy a szorongás növekedésével a jobb temporolimbikus aktivitás átterjed baloldalra.
A dinamikus modellt a tüneti képbe átfordítva az mondható, hogy a tünetekkel szembeni aktív ellenállás, a közelítő viselkedés fenntartása fokozódó balféltekei aktivitással jár (bátorság, harag, agresszió), az eluralkodó tehetetlenség érzés, passzív elkerülés, önfeladás (apátia, megdermedés, katatón állapotok) jobbféltekei aktivációs dominanciára utal, és az aktív, de beszűkült, befolyásolhatatlan (elkerülő) viselkedés (fóbiás, kényszeres és agitált állapotok) ismét egy fokozott balféltekei aktivitásra utalnak.
A szorongás alatti agyi történéseket vérátáramlás és metabolikus aktivitás méréssel vizsgáló kutatások eredményei továbbá azt mutatják, hogy az enyhe, vagy közepes szorongás fokozza a kérgi metabolizmust és vérátáramlást, míg az intenzív szorongás határozottan lecsökkenti a kérgi aktivitást. Ez ischémiás méreteket is ölthet, és pl. fóbiásoknál, intenzív félelmet átélőknél kimutatható volt a beszédrégiók lecsökkent metabolikus aktivitása párhuzamosan a "megdermedés a félelemtől" szubjektív élményével (Fischer és mtsai, 1996). Mások agorafóbiás pánikbetegeknél és generalizált szorongóknál szignifikánsan gyakoribbnak találták a tranziens agyi ischémiás jelenségeket (pl. átmeneti beszédvesztés 32%-nál, gyengeség és bénultság 16%-nál, paresthesia 37%-nál, Mathew és Wilson, 1990/a).
A vérátáramlást és metabolikus aktivitást mérő vizsgálatok eredményei a szorongás és a kognitív teljesítmény közti összefüggést tovább árnyalhatják; feltételezhető egy fokozatos aktivációs eltolódás a kéreg felől a kéreg alatti struktúrák felé.
A szorongás dinamikus féltekei modellje alapján feltételezhető, hogy az intenzív szorongás alatt kialakult balféltekei aktiváció felelős lehet a szorongás tárgyhoz kötődéséért, ami egyfelől a szimplex fóbiáknál a fóbiás félelmet keltő tárgyban, egyéb szorongásos és depresszív kórképekben pedig a félelem kognitív aspektusának megjelenésében, a negatív gondolatok reverberációjában ismerhető fel.
Meg kell azt is jegyezni, hogy nagy egyéni különbségek lehetnek az egyes neurális rendszerek aktiválódási küszöbeiben. Az un. facilitációs szorongás pl. feltehetően azokra a személyekre jellemző, akiknél a kezdeti szorongásra sokkal inkább a balféltekei viselkedésszervező rendszer aktiválódik (aktív közelítő viselkedés), míg akiknél azonnal romlik szorongásra a teljesítmény - ez a debilizáló szorongás- azoknál alkati sajátosságok miatt feltehetően a jobbfélteke aktiválódik könnyebben, vagy esetleg már eleve aktívabb (passzív elkerülés). Ezt állatkísérletes modellek is igazolják, a balfélteke domináns patkányok szorongást keltő ingerekre javuló teljesítményt mutattak, míg a jobbféltekei patkányok teljesítménye nem javult (Carlson és Glick, 1991).

21.1.8. Szomatoform zavarok: Hisztéria

A hisztéria jelensége a test-lélek probléma egyik gordiuszi csomója, melynek "átvágási" kísérletei vagy a probléma száműzését, vagy a kérdés "elpszichologizálását" eredményezték. A alábbiakban más területekkel szemben talán aránytalannak tűnő teret szentelünk a kérdés elemzésének, amely véleményünk szerint többről szól, mint egy vitatott kórképről.
A hisztériás esetek száma erősen lecsökkent az utóbbi évtizedekben, bár az is valószínű, hogy az esetek egy jó része más diagnosztikus címkéket kap. A legújabb diagnosztikai leíró rendszerek a hisztéria "magtüneteire" koncentrálva állították fel a szomatoform és a disszociatív zavarok kategóriákat, míg a jellegzetes karaktervonásokat a hisztrionikus személyiségzavar címszó alatt találhatjuk meg.
A hisztéria jelenségkörébe olyan pszichés, motoros, szomatoszenzoros, percepciós, vegetatív zavarokat sorolunk, melyek pszichikus hatásokra alakulnak ki, esetenként paroxizmális jelleggel, időlegesen vagy krónikusan is fennállhatnak, és a tünetek hátterében nem áll olyan betegség, vagy organikus elváltozás, ami magyarázná a tüneteket. Ez utóbbi kitétel azonban meglehetősen bizonytalanná teszi a diagnózist. A "hisztéria-diagnózisok" története ugyanis azt mutatja, hogy a terapeuta számára olykor rendkívül "beszédes" és "nyilvánvaló szimbolikájú" érzés- és viselkedészavarok hátterében nagyon gyakran a későbbiek során ritka, vagy korábban nem ismert neurológiai betegség kerül felismerésre. Mivel a modern nosológia is leginkább a szomatoform zavarokra helyezi a hangsúlyt, a továbbiakban mi sem a rendkívül sokszínű tüneti képpel foglalkozunk, hanem vizsgálódásunkat igyekszünk beszűkíteni a konverziós jelenségek körére.

21.1.8.1. A hisztéria kihívása

A hisztéria a test-lélek hagyományos paradigmája számára paradoxonnak bizonyult, s nem véletlen, hogy a neurológusnak induló Freudra éppen a hipnózis és a hisztéria gyakorolt akkora hatást. A parallelizmus talaján álló Freud ezt a paradoxont az "ugrás a pszichésből a testi innervációba"-ként fogalmazta meg.
Sydenham, Reynolds, majd utóbbi nyomában Charcot felismerték, hogy a tünetek a pácienseknek a betegségekről. ill. a test anatómiájáról alkotott elképzeléseivel függnek össze, pl. a test középvonalában éles határa van az érzéskieséseknek (Merskey, 1995). Charcot kimutatta, hogy hipnózisban létre lehet hozni, ill. meg lehet szüntetni konverziós jelenségeket. Paget 1873-ban a tünetekkel szembeni dilemmát úgy fogalmazta meg, hogy a beteg azt állítja "nem képes", az orvos azt látja, hogy "nem akarja", és a valóság az, hogy "nem tudja akarni" végrehajtani a kívánt mozgást (Merskey, 1995).

21.1.8.2. Hisztéria és pszichoanalízis

Freud konverzió fogalmában kikristályosodottan fogalmazódik meg a test-lélek problematika; eszerint a tisztán intrapszichikus (szexuális) konfliktusról az elfojtás miatt leváló libidó innervációs energiává konvertálódik, s az így kialakuló szomatikus tünet szimbolikusan a konfliktus valamiféle megoldását eredményezi. Freud és Breuer törekedtek arra, hogy pozitív megfogalmazását adják a konverziós tüneteknek (a beteg által feltételezett anatómiai elrendezést követi, nincsenek a bénulásban fokozatok, a bénulás túlságosan jól lokalizálható, a tünetnek "szimbolikus" jelentése van, stb.).
A tudománytörténet fintora azonban, hogy a "Tanulmányok a Hisztériáról" négy esetének egyikéről, Anna O.-ról, vagyis Bertha Pappenheimről, kiderült, hogy nem hisztériás volt, hanem feltehetőleg balféltekei limbikus enkefalitiszben szenvedett, amit alátámaszt az Ellenberg által felkutatott eredeti kórtörténet is, melyben először Breuer maga is a bal Sylvius árokba lokalizálható daganatot és progrediáló meningitiszt tételezett fel (Flor-Henry, 1983/a). Mások alternatívaként a súlyos depresszió diagnózist javasolták (Merskey, 1995). Bár Breuert Pappenheim betegségének lelki eredetéről a katartikus gyógymód hatékonysága győzte meg, a hipnotikus kezelések történetét ismerve azonban semmi meglepő nincs abban, hogy egy organikus betegség jól reagál hipnózis-kezelésre (Gauld, 1995).
A hipnózisban indukálható tünetek és a világháborús harctéri konverziós neurózisok egyébként megkérdőjelezik azt, hogy specifikus szexuális konfliktus állna a konverziós tünetek hátterében (Abse, 1987).
A szexuális problémák, averziók, hányinger és szorongásroham a szexuális tevékenység során gyakran tálcán kínálja a "hisztéria" diagnózist. Ugyanakkor ismeretes, hogy az un. "szexuális fóbiák" gyakran antidepresszáns kezelésre jól reagálnak.
Mindezek arra utalnak, hogy a disszociatív és konverziós jelenségek általában trauma során keletkeznek, ezt igazolja az is, hogy a Ganser szindróma, a PTSD és a MPD sok rokonságot mutat a hisztériával, s ezek etiológiájában szintén az elszenvedett trauma a meghatározó, ami természetesen lehet szexuális természetű is (Merskey, 1995).
A pszichofiziológiai vizsgálatok nem erősítették meg azt a pszichoanalitikus feltevést sem, hogy konverziós hisztériában a szorongás alacsony volna (ti. a páciens a tünet árán "szabadul meg" a szorongástól), hanem éppen ellenkezőleg, magas szorongás szintet, fokozott szívfrekvenciát, verejtékezést és izomfeszülést mutattak ki, ami a tünetekkel szembeni közönnyel párosult; ez utóbbi az, ami a külső megfigyelőt megtéveszti (Lader és Sartorius, 1968). Lader és Sartorius további megfigyelése volt, hogy a magasabb szorongás esetén tovább álltak fent a konverziós tünetek!

21.1.8.3. Konverziós neurózis vagy organikus betegség?

A hisztéria eddigi története során számos olyan szimptóma és jelenség organikus gyökerére derült fény, melyet korábban egyértelműen pszichés eredetűnek tartottak: pl. tikkek, diszkinézia, írásgörcs, torziós disztónia, Tourette szindróma, spazmikus diszfónia, stb. (Merskey, 1995). Pl. a jellegzetesen hisztériás tünetként számontartott globus hystericusra panaszkodó betegeknél különféle organikus elváltozásokat lehetett kimutatni, melyek magyarázták a tünetet (Merskey, 1986). A közösüléskor fájdalomra panaszkodó nőknél gyakran még szakemberek is túl gyorsan következtetnek "lelki ellenállásra", ugyanakkor speciálisan kiképzett nőgyógyászok az esetek 80%-ban organikus tényezőket tudnak kimutatni a fájdalom okaként (Hammond, 1990). Gépjármű balesetet szenvedetteknél gyakori tünet a fej-, nyakfájdalmak és izomgyengeség, amit - különösen, ha az áldozatok perre mennek- könnyen diagnosztizálnak járadékneurózisnak, stb. Ilyen esetek alapos vizsgálata majd minden esetben organikus okokat talált. E téves diagnózisok feltehető oka - nem számítva az előítéleteket- , hogy a tünetek sokszor megtévesztőek, mert valóban köthetők olyan helyzetekhez, amelyek a beteg - vagy a terapeuta - számára jelentősek, vagy másodlagos előnyt sugallnak. Sok tünet napszaki ingadozást mutat, vagy bizonyos tevékenységekhez kötött, mindez könnyen sugallhat szimbolikus értelmet a tünetnek.
Head, Breuer és Freud (Merskey, 1995) igyekeztek pozitív kritériumok alapján elkülöníteni a tiszta hisztériás eseteket azoktól, amelyeknél a meglévő organikus tüneteket erősíti fel az idegrendszeri izgalom; az ilyen finomságok azonban gyorsan le szoktak kopni az elméletekről. Ennek nehézségeire utal, hogy Gould és mtsai (Gould és mtsai, 1986) a hisztéria pozitív tüneteit (hipohondriás előtörténet, másodlagos előny, közömbösség a tünetekkel szemben, nem anatómiai határokhoz köthető vagy "foltos" érzéskiesés, változó határú hiperérzékenység, érzéketlenség vibrációra vagy tűszúrásra, éles határ a test középvonalában a tünetekben, befolyásolhatóság) gyakran találták meg organikus betegségekben.
Esetleírásokból ismert az operaénekesnő, aki csak a kiénekelt magas hangoknál kezdett el dadogni, hisztériásnak lett minősítve, s később kiderült, hogy spazmikus diszfónia és oromandibuláris disztónia korai tüneteiről volt szó. Vagy a kisfiú, aki aznap kezdett el sántikálni, amikor nyomorék unokatestvérét meglátogatta, s csak évekkel később ismerték fel, hogy nem hisztériás, hanem heredikus torziós disztóniában szenved (Merskey, 1995). Slater és Glithero (Slater és Glithero, 1965) több éves utánkövetéses vizsgálatában az eredetileg konverziós hisztériásnak diagnosztizált 85 beteg 58%-a organikus betegnek bizonyult, mások egyéb mentális betegség kategóriába kerültek át ill. meghaltak, és mindössze kb. 10%-uknál volt fenntartható a korábbi hisztéria diagnózis.
A hisztériát és epilepsziát sokáig rokonjelenségnek tartották, ezt tükrözte a hiszteroepilepszia fogalma is, ami Charcot-ig nyúlik vissza, és Szondi Lipót is felvette rendszerébe. A korai elkülönítési nehézségek és a modern vizsgálatok is azt jelzik, hogy hisztériások előtörténetében gyakran fordulnak elő epilepsziás jelenségek, és megfordítva, limbikus epilepsziákban gyakoriak a konverziós epizódok, ill. érzészavarok, sok eset ismert, amikor a pszichomotoros epilepszia triggerelő faktora szimbolikusan is értelmezhető mozdulat, inger, vagy helyzet (Hara, 1975, Machanda és Merskey, 1989).
Az organikus megközelítést mindezek okán hajlamos megkérdőjelezni magát a hisztéria betegségkategóriát is, mert úgy tűnik, szinte minden eset csak addig tekinthető hisztériásnak, amíg ki nem derül az organikus háttér, s az egyre fejlettebb diagnosztikus módszerek hatására a hisztéria jelensége, mint a köd, eloszlani látszik (Marsden, 1986).
Ezzel a nézettel szemben azonban felvethető, hogy pl. hipnózisban lényegében az összes hisztériás jelenség előidézhető (Hilgard, 1986), ill. megszüntethető, továbbá számos organikus alapon kialakuló hisztériás tünet a valódi hisztéria modelljének is tekinthető, amennyiben feltételezzük, hogy ugyanazon idegrendszeri jelenségek nemcsak organikus, hanem funkcionális talajon is kialakulhatnak.

21.1.8.4. A hisztéria vizsgálata

Sok adat utal arra, hogy nőknél a schizofrénia sok hasonlóságot mutat a hisztériával (Flor-Henry, 1983/a, Miller, 1984). Más vizsgálatok szerint a pszichopátia, és a hisztéria családi halmozódást mutat (Cloninger és mtsai, 1975, Guze és mtsai, 1986). E kutatások szerint a hisztéria és a pszicho- vagy szociopátia azonos deficit hátterén kifejlődő személyiségzavar női ill. férfi változata. Harpending és Sobus (Harpening és Sobus, 1987) szociobiológiai elemzése szerint a pszichopátia férfiakban és a hisztéria nőkben egyazon bioszociális stratégia megnyilvánulásai.
Mivel mind schizofréniában, mind pszichopátiában a frontális zavarok és deficitek mutathatók ki bal oldali dominanciával, többen felvetették, hogy itt egy öröklött-szerzett bal frontális deficit különböző manifesztációiról van szó. Flor-Henry és mtsai (Flor-Henry és mtsai, 1983/a) hisztériások neuropszichológiai vizsgálatával támasztotta alá ezt a feltevést. Eredményeik szerint mindehhez jobb poszterior deficitek is társulnak.
Lader és Sartorius (Lader és Satrorius, 1968) pszichofiziológiai vizsgálataiból a magas arousal és a lassú habituáció alapján fokozott jobbféltekei aktivációra lehet következtetni.
Smokler és Shevrin (Smokler és Shevrin, 1979) konjugált laterális szemmozgás paradigmában kényszeres és hiszteroid személyeket összehasonlítva, a hiszteroidokat fokozottan balra tekintőknek (jobbféltekeieknek) találták.
A konverziós tünetek több megfigyelés szerint sokkal gyakoribbak baloldalon (Ferenczi, 1919, Stern, 1983, Gruzelier, 1989). Ennek hátterében szintén fokozott jobbféltekei aktivitás tételezhető fel.
A hisztériásokat elsősorban a szelektív figyelem (James és mtsai, 1989), ill. az ingerszűrés zavara jellemzi (Gordon és mtsai, 1986), arousibilisek (James és mtsai, 1989); ez vezethet fokozott elterelhetőséghez, figyelmetlenséghez, impulzivitáshoz. Mindez a bal és jobb frontális figyelmi rendszerek deficitjére, ill. a parietális arousal rendszer túlműködésére utal. Utóbbinak közvetlen bizonyítékát adja James és mtsai (James és mtsai, 1987) vizsgálata, ahol regionális vérátfolyásos vizsgálattal igazolták figyelmi feladatban a jobb parietális túlaktivitást. Claridge kétdimenziós arousal rendszerében a tónusos aktiváló rendszert (TAR) a külső-belső ingerek biztosítják, ez hisztériában vizsgálatai szerint alacsony. Ezt a rendszert modulálja (serkenti vagy elnyomja) az arousal moduláló rendszer (AMR), amely hisztériában szintén alacsony aktivitású (Marton, 1983). E vonások a frontális figyelmi rendszerek zavarára utalnak. Claridge hisztériások szedációs vizsgálataiban jellemzőnek találta a nagyon alacsony szedációs küszöböt is (Kulcsár, 1976-78). Mivel a szedatívumok elsősorban a jobb frontális viselkedésgátló rendszer aktivitását csökkentik (innen a szedatívumok kezdeti paradox aktivitást növelő hatása) (Davidson, 1994, Mathew és mtsai, 1985), ez szintén jobb frontális deficitre utal.
Számos kiváltott potenciál vizsgálat igazolta, hogy konverziós bénulás, érzéskiesés, vakság, süketség, némaság esetén a szervek és a központi idegrendszeri struktúrák jól működnek (Machanda és Merskey, 1989), ugyanakkor vannak adatok ennek a ellenkezőjére is (Miller, 1984, Machanda és Merskey, 1989). Hisztériás vakságban a betegek sokszor kikerülik a veszélyes tárgyakat, vagy süketség esetén álmukban jellegzetes EEG görbe jelenik meg nevük hallatán. Itt tehát nem a szomatikus ingerek kérgi reprezentálódása hiányzik, mint anosagnoziában, vagy egyéb jobb poszterior sérüléseknél (Damasio, 1996). Ez arra utal, hogy az ingerek tudatosíthatósága szenved károsodást, ami főként a bal frontális lebeny és a jobb poszterior területek diszfunkciójára, ill. a két félteke közti interakciók zavarára utal. Azok az eredmények, melyekben csökkent amplitúdójú kiváltott potenciálokat kaptak a bénult testrészről, értelmezhető egy olyan alternatív hipotézis keretében, amely feltételezi a felszálló afferens ingerület agytörzsi gátolhatóságát (Ludwig, 1972). A konverziós beteg nemcsak szomatikus észleleteihez nem fér hozzá, hanem az organikusan ép vázizomzatát sem tudja aktiválni akaratlagosan a tünet által érintett helyen, miközben pl. hipnózisban képes bénult testrészét mozgatni. Ez arra utalhat, hogy a prefrontális területek valamilyen módon "disszociáltak" a mozgatórendszertől ill. a jobb poszterior szomatoszenzoros rendszertől.
A hisztéria vizsgálatában úgy tűnik három fontos szál bontakozik ki: a két félteke közti kommunikáció zavara, a frontális és jobb parietális diszfunkciók jelentősége, valamint a hipnózis és a hisztériás jelenségek párhuzama.

A két félteke kommunikációjának zavara

A jobbfélteke szorosabb kapcsolatban áll a szomával, erre utal az a tény is, hogy újszülötteknél a jobbfélteke érettebb (Previc, 1991), s az élet során a jobbfélteke sérülések súlyosabban érintik a vitális funkciókat (Wittling, 1995).
A "hasított agy" vizsgálatokból az is nyilvánvalóvá vált, hogy a korpusz kallosum átvágása után a jobbfélteke "magára marad" élményeivel és annak vegetatív következményeivel, s a balfélteke a jobbféltekei viselkedéses reakciókat csupán értelmezni próbálja (Springer és Deutsch, 1989).
Galin (1974) a repressziót úgy értelmezi a féltekei interakciók keretében, hogy a balfélteke "nem vesz tudomást" a jobbféltekéből érkező negatív emóciókról. Ennek viselkedéses és szomatikus következménye nyilvánvalóan az, hogy a szervezet elszenvedi a negatív érzelmi állapot szomatikus következményeit, de eközben a személy tudatosan nem éli meg a negatív állapotot, csak testi szenzációit. A jelenséget az alexithymia kapcsán is feltételezik (Miller, 1986-87).
Vizsgáltak callosum agenezisben szenvedő személyeket, és ezek fő jellemzőjének azt találták, hogy nem tudták saját vagy mások érzelmi állapotait felismerni vagy megnevezni (Miller, 86-87). Bogen és Hope ugyanezt találták komisszurotomizált betegeknél. Ezek a betegek jellegzetesen alexitimiás kognitív stílust mutattak, s álmaikból hiányzott a sűrítés, az áttolás és a szimbolizáció, fantáziájuk képszerűtlen, a realitáshoz kötött és haszonelvű volt, és ami szimbolikus anyagot sikerült létrehozniuk, az konkretizáló, következtető és merev volt. Hoppe és Bogen arra következtetnek ebből, hogy kiugró hasonlóság van alexitimiás vonások tekintetében a pszichoszomatikus betegek és a split-brain szindrómás személyek közt (Miller, 1986-87).
Az un. idegenkéz szindróma, amely az SMA sérülésekor lép fel, gyakrabban érinti a bal kezet, és ilyen esetekben a balkéz meglehetősen anarchikusan lép fel, sokszor az ellentétét csinálva annak, amit a jobb kéz éppen tesz (Parkin, 1996). Ez azt sugallja, hogy a jobbféltekének nemcsak érzései, de tervei és koncepciói is vannak a világról, s mintha ezek ellentétesek volnának a tudatos tervekkel. Másként szólva, feltételezhető, hogy egy adott akcióhoz annak ellentéte is aktiválódik a viselkedéstervezés során, csak az alternatívák közti választás után ez legátlódik. (Ennek életszerű demonstrációja a biciklizni tanuló gyerek, aki rémülten látja a közeledő fát, el akarja kerülni, és mégis, mintha idegen erő kormányozná a biciklit, egyenesen nekihajt a fának. Itt valójában a gyerek élénkebben képzeli el a nem kívánatos alternatívát, és ezért az következi be.) Ez érdekes analógiát mutat megint a hisztériás beteg tüneteivel, amelyben kiemelendő a motiváltság, a másodlagos előny. A páciensben egyfelől van egy megfelelni vágyás (pl. tudjon dolgozni kezével) és van egy ezzel ellentétes, de erősebben motivált viselkedés (ne kelljen dolgoznia). Miként az SMA sérüléseknél sem, itt sem tudatosul a "lázadó kéz szándéka", és nem is gátolható a viselkedése (vagyis az "engedetlensége"). A végeredmény a bénult kéz, amelyhez "elfojtott" vágy tapad.

Frontális és jobb parietális diszfunkciók

Az eddigiekben láttuk, hogy több vizsgálat a jobbféltekét, vagy ezen belül a jobb poszterior területeket fokozottan aktívnak találta. Fontos megjegyezni, hogy ez nem feltétlen a jobb poszterior funkciók kiemelkedő minőségében, hanem éppen esetleg dezorganizáltságában nyilvánul meg.
A jobbfélteke kitüntetett szerepet játszik a külső és belső ingerek emocionális jelentésének detektálásában és átélésében, az interoceptiv és exteroceptiv ingerek térbeli és testsémán való lokalizálásában, érthető hát, hogy a jobbféltekei elsődleges és másodlagos szomatoszenzoros területeket érintő sérülések és diszfunkciók komoly zavarokat okoznak az önészlelésben és a külvilág észlelésében (Miller, 1991). Freud fogalmazta meg először, hogy az "Én eredetileg testi én volt" (Freud, 1923). A testséma fejlődése rendkívül jelentős az énfejlődés szempontjából, s a szervezet belső reprezentációja, amely az én referenciakereteként működik, döntően ide lokalizálható, a jobb poszterior területekre. A terület sérülése a legkülönfélébb deperszonalizációs, derealizációs tünetcsoportokat produkálja. A az inferior parietális régiót érintő sérülések vagy diszfunkciók továbbá fokozott figyelmetlenséget, elterelhetőséget, viselkedési dezorganizáltságot eredményeznek (Zec és Weinberger, 1986). E területeknek fontos szerepe van a figyelem és a belső késztetések, viszcerális input integrálásában. E terület dezorganizált hiperaktivitása eredményezheti szociálisan vagy individuálisan fontos ingerek negligálását ("elfojtás"), ösztönös viselkedések liberalizálódását ("csábítás és csábíthatóság").
E területek sérülése az orbitofrontális sérüléssel járó tünetekhez hasonlókat okozhatnak, és gyakran jár anosagnosiával, neglecttel, anosodiaphoriával, szexuális zavarokkal, felelőtlenséggel, impulzivitással, nemtörődömséggel, antiszociális viselkedéssel (Damasio, 1996), mely tünetek nagy hasonlóságot mutatnak a hisztériások tüneteivel. Érdekes mód, a jobb poszterior területek fokozott aktivitása ugyancsak eredményezhet hasonló tüneteket (ld. pl. mánia), feltehető, hogy itt az anterior-poszterior aktivitás arány a meghatározó (Pribram, 1969).
E zavarok közös sajátjának tűnik, hogy bizonyos szomatikus és emocionális folyamatok belső detektálása és irányítása megszűnik, a páciens felhangolt, vagy közömbös, elveszíti realitás érzékét, megszűnik a tervezésfunkció, stb.
A neglect szindrómán túl több különös szindrómát írtak le, melyek gyakran a prefrontális lebeny ill. a jobb poszterior területek sérülésével járnak. A Capgras szindrómában pl. a beteg megőrzi arcfelismerő képességét, de elveszti az ismerősség, az emocionális jelentés megragadásának képességét, és ennek következtében olyan téveseszmék alakulnak ki, hogy rokonait, ismerőseit, esetleg őt magát egy hasonló duplikátumra kicserélték. Hasonló mechanizmus állhat a Frégoli szindróma mögött, melyben a páciens közeli hozzátartozóiban álcázott ellenségeket vél felismerni, akik üldözik őt (Ellis és Szulecka, 1996). A Cotard szindrómában a személynek az illúziója támad, hogy ő, vagy környezete már régen halott (Young és Leafhead, 1996). A perceptuális torzulások vonatkozhatnak a környezetre, tárgyakra, személyekre, az időre, a selfre, saját testre, ill. testrészekre, stb. E zavarok erősen emlékeztetnek a hisztériában előforduló tudatködös állapotokra, téri-idői dezorientáltságra. Ezekben az állapotokban a betegek konfabulálhatnak, az emlékek vagy élmények megtöbbszöröződése miatt megmásítják élettörténetüket, stb. Enyhébb, fel nem ismert esetekben kóros hazudozónak minősítik a beteget.
A hisztériával Freud óta hagyományosan összekapcsolják a különféle szexuális diszfunkciókat. Ezek neurobiológiai bázisa feltehetőleg ugyancsak a jobb poszterior terület érintettsége. Ismeretes, hogy jobbféltekei temporális epilepsziások egyik megkülönböztető jegye a bal fókuszúakkal szemben a furcsa szexuális szokások (Bear, 1979), és a lecsökkent szexuális libidó (Herzog és mtsai, 1989/a,b).
Mivel a kallozális átvitel sérüléséhez hasonló endoszomatikus és érzelemdetektálási zavart okoz a jobb poszterior területek diszfunkciója, ez jelzi, hogy az átvitel során az e területekről származó adatok vesznek el az átvitel során. Továbbá mivel a frontális sérülések szintén hasonló érzelmi deficiteket okoznak, ezért feltételezhető, hogy az ép kallozális átvitel esetén ez esetben a "fogadó állomás" károsodik.
Ez azt jelzi, hogy a frontális, a jobb poszterior ill. kallozális károsodások hasonló tüneteket képesek létrehozni.
E leegyszerűsített kibernetikai modell ("adó-átvivő-vevő") nem állítja, hogy a hisztéria hátterében ezek a deficitek vagylagosan vannak jelen. Sokkal valószínűbb, hogy a hisztériás személyiség, a disszociatív jelenségek, a konverziós tünetek egymástól esetleg eltérő patomechanizmusú jelenségek, s ezek szindromatikus együttese együtt magyarázza a hisztériás jelenségkört.

21.1.8.5. Hisztéria és hipnotikus állapot

A hisztériás és hipnotikus állapot hasonlóságára Charcot, Janet, Breuer és Freud (Stern, 1983) is felfigyeltek, s újabban Hilgard (Hilgard, 1986) hangsúlyozta a két jelenség közti alapvető kapcsolatot. Charcot neurológiai eltéréseket is feltételezett és a betegség okai közt nem tulajdonított nagy jelentőséget a szexuális tényezőknek (Gauld, 1995). Rámutatott arra, hogy az olyan hipnotikus jelenségek, mint szuggesztibilitás, anesztézia, enyhe paralízis, kontraktúrák, katalepszia, amnézia a szomnambulikus állapotra a leggyakoribb hisztériában, s a hipnotikus kezelés leghatásosabb e betegségben. Charcot hipnózisra vonatkozó nézeteit később erősen bírálták, aminek hátterében az állt, hogy a hisztériás betegeken tett megfigyeléseiből próbálta megérteni a hipnózis lényegét. Janet disszociációs elmélete (Gauld, 1995) a két jelenség közös mechanizmusára mutatott rá. Eszerint mind hisztériában, mind hipnózisban a különféle jelenségek hátterében a tudatról "ledisszociált" motoros és szenzoros képzetek állnak. A disszociációs elmélet az alapja a hipnózis egyik elfogadott elméletének, a neodisszociációs teóriának (Hilgard, 1986). A disszociációs elméletet a hisztéria -és mint majd látni fogjuk a hipnózis- neurobiológiai modelljének tapasztalati leírásaként is értelmezhetjük, hiszen az "átvitel", vagy a "vétel" zavara a disszociációs folyamat maga. Pl. a jobb parietális sérült beteg tudatából disszociálódik a bal térfél, amikor neglect tüneteket mutat.
Számos eredmény jelzi, hogy a hipnózisra való fogékonyság kapcsolatban áll a jobbfélteke aktiválhatóságával (Stern, 1983). Ezt különféle pszichofiziológiai és neuropszichológiai vizsgálatok támasztják alá.
Számos egybehangzó pszichofiziológiai vizsgálat azt mutatja, hogy az indukció során kezdetben fokozódik a bal frontális aktivitás (fókuszált figyelmi állapot a hipnotizőrre), majd fokozatosan gátlódik a frontális tevékenység, különösen bal oldalon (ez eredményezi a "nem én akarom" élményt), és eközben fokozódik a jobb poszterior aktivitás (Gruzelier, 1996).
A hipnotikus jelenségek, mint motoros válaszok, katalepsziák, különféle bőrválaszok (legszélsőségesebben az un. stigmák megjelenése), a pozitív és negatív szenzoros hallucinációk mind arra utalnak, hogy a hipnózisban olyan fiziológiai mechanizmusok aktiválódnak, amelyeket akaratlagosan a személy nem tud létrehozni, de a szervezetnek meg van erre a kapacitása. Az ismert végtagkatalepszia és a hisztériás bénulás közti párhuzam egészen nyilvánvalónak tűnik. Ugyanakkor tagadhatatlan az alany "aktív" közreműködése a jelenségek létrehozásában, hiszen hipnózisban általában egy "engedelmeskedni vágyás" élménye kiséri a szuggesztiókat (Gill és Brenman, 1961). Mindennapos tapasztalat az is, hogy a hipnózissal szembeni elvárásai és hiedelmei nagy mértékben befolyásolják az alany élményeit hipnózisban. Mindez erős analógiát mutat azzal, hogy a hisztériás betegek tünetei szoros kapcsolatot mutatnak a betegségről való ismereteikkel.
A két jelenségkör fenomenológiai hasonlósága és az, hogy a hipnózis alatt dinamikusan és reverzibilisen kialakuló agyi aktivációs mintázat erős párhuzamot mutat a hisztériában feltételezhető mintázattal, ismét megerősíti azt a feltevést, hogy a részleges frontális inaktivitásnak és a fokozott jobb poszterior aktivitásnak jelentős szerepe lehet a hisztériás jelenségek kialakulásában.
Hipnózisban a különféle motoros válaszokat az un. ideomotoros aktivitás idézi elő: az alany "elképzeli" a kivitelezendő mozgást, testi jelenséget, és az - a képzelet szenzorimotoros sajátságai miatt - ki is viteleződik. Kimutatták ugyanis, hogy egy mozgás elképzelése ugyanazokat a motoros áreákat aktiválja, mint a kivitelezett mozgás (Montoya, 1997). Maga a gondolkodás és képzelet, eredetét tekintve szenzorimotors sémák aktiválódásának folyamata (Piaget, 1978). A viselkedéses akció kibontakozása megelőzi a tudatosulást. Így a tudatba nem jutó perzisztens késztetés vagy észlelés eredményezte viselkedés idegenként jelenik meg a személy önészlelésében, és mint megannyi agysérüléses szindrómában látjuk, a személy egyfajta derűs közönnyel fogadja ezt.
Számos pszichoterápiás irányzat elveti a tudatosítás fontosságát, és arra törekszik, hogy olyan változást idézzen elő a pszichoszociális rendszerben, amely megszünteti a tüneti viselkedést fenntartó ingerfeltételeket. Ennek analógiájára, ha valahogyan meg tudjuk szüntetni a nem tudatosult törekvést ("nem akarok dolgozni"), akkor azzal megszűnik a viselkedés maga. Talán így működik a Breuer és Freud által alkalmazott katartikus kezelés mód is: "kisüti" azokat a nagytöltésű késztetéseket, amelyek a tüneti viselkedés hátterében állnak, és ezzel megszűnik a tünet maga. Miközben a külső szemlélő nyilvánvaló kapcsolatot lát a beteg tünete és motívumai között, addig a beteg ebből mit sem ért, mert nem fér hozzá belső élményeihez. Érthető az is, konfliktus helyzetekben, stressz alatt jelennek meg a hisztériás tünetek. A defektes agyi mechanizmusok valójában folyamatosan jelen vannak, de csak akkor eredményeznek manifeszt tüneteket, ha a környezet által kiprovokálódik egy olyan belső konfliktus, amely nagy töltetű, permanens - de nem tudatosuló- késztetéseket gerjeszt. Másfelől a jobbféltekei érintettség miatt valószínű az, hogy amikor a szorongás aktiválja a jobbféltekét, egyben aktiválódnak a szunnyadó deficitek is.
Végül egy adott ingerület nem tudatosulásának -mondhatni a hisztériás érzéskieséseknek- van egy lehetséges alternatív magyarázata is. Ez részben a fájdalom kapu elméletéből következik, miszerint leszálló efferens rostok szabályozzák a felszálló afferens rostok ingerületét. Ezt a hipnózis irodalomban jól ismert analgéziás kísérletekkel lehet illusztrálni. Ezekben az erősen hipnábilis személyeknél analgéziás hipnózisban nem jelenik meg, vagy sokkal kisebb mértékű a vérnyomás-emelkedés és a szívfrekvencia fokozódás a kar jeges vízbe való mártásakor az éberen végzett próbákhoz képest. (Hilgard és Hilgard, 1994). Ez azt jelenti, hogy nemcsak a szubjektiv komponense szűnik meg a fájdalomnak, hanem valóban az afferentáció csökken le.

21.1.8.6. Összegzés

Az itt áttekintett adatok és feltevések a hisztéria olyan neuropszichológiai modelljét sugallják, amelyek egyfelől feltételezik a frontális deficitet, különösen baloldalon, másfelől a jobbfélteke poszterior területének funkcionális zavarát és túlműködését. A kibernetikai modell azt sugallja, hogy a kallozális átvitel sérülése is belejátszhat a kórképbe. Ezek külön-külön is, de összességében is eredményezhetik a hisztéria megannyi tünetét. A tünetek pszichogén és időszakos jellegét pedig, miként azt krónikus fájdalomszindrómában, ill. pszichoszomatikus betegségekben is felteszik, az magyarázza, hogy a tartós stressz, emocionális megterhelődés elsősorban a jobbféltekét aktiválja, és amikor az arra hajlamosaknál a kényes féltekei aktivációs balansz felbillen, kialakulnak a tünetek. Miller (Miller, 1991) szerint a jobbfélteke fokozott aktivitása, és a bal frontális deficit összességében a neuropszichológiai bázisa a hisztériás kognitív stílusnak, amelyet globalitás, figyelmetlenség, fókuszálatlanság, tényszerűtlenség és fantáziavilágban élés, túlzott emocionalitás és téves emlékezet jellemez.

21.2. Pszichopátia

A pszichopátia hátterében - több irányból konvergáló adatok alapján - frontális deficitet tételeznek fel (Kulcsár, 1991). A pszichopátia leggyakrabban hangsúlyozott három vonása, hogy nem tanul negatív tapasztalataiból, büntetésjelzésekre nem szorong, és kötődési viselkedése gyenge.
E vonások elsősorban az orbitálfronto-szepto-hippokampális rendszer alulműködésére utalnak, s agysérültek vizsgálatából ismeretes, hogy az orbitofrontális kéreg sérülése a szociális normák semmibevételét, empátiahiányt, kötődési képtelenséget, gátlástalanságot, impulzivitást és eufóriát eredményez (Stuss és Benson, 1986). Ezért e szindrómát agysérülteknél pszeudo-pszichopátiának nevezik.
A pszichofiziológiai vizsgálatok egybehangzóbb eredménye, hogy pszichopátiában a büntető ingerekre a fiziológiai (pl. bőrelektromos, szívfrekvencia) válasz lecsökkent, amit szintén a viselkedésgátlás deficitjével hoznak kapcsolatba (Doren, 1987). A büntetés iránti csökkent fogékonyság párosul a fokozott jutalomorientált viselkedéssel (Doren, 1987, Quay, 1993). Több vizsgálat jelzi, hogy pszichopátiában alacsony az arousalszint (Doren, 1987), ami a gyenge noradrenerg működésekkel állhat kapcsolatban (Quay, 1993). Ezzel függhet össze, hogy a pszichopátia, hiperaktivitás, figyelemzavar gyakran együtt járnak.
Kiterjedt neuropszichológiai (Hare és Connolly, 1987), EEG, intelligencia és verbális képességeket vizsgáló kutatások azt jelzik, hogy pszichopátiában balféltekei deficitnek kell fent állnia (Nachson, 1983, 1988). Egyik legegybehangzóbb eredmény ugyanis, hogy pszichopátiában a verbális intelligencia alacsonyabb a performálisnál, ami a balféltekei verbalitás deficitjéből fakad (Nachson, 1983). Pszichopaták közt szignifikánsan gyakoribb a balkezesség (Hare, 1979), ami a balfélteke megzavart fejlődésére utalhat (Geschwind és Galaburda, 1987).
Ugyanakkor a jobbfélteke szerepe a viselkedésgátlásban és a figyelmi folyamatokban, mely területeken pszichopaták komoly zavarokat mutatnak, jobbféltekei deficitet sugall .
Az ellentmondásos eredmények a pszichopátia egységes kategóriájának altípusokra való bontását eredményezte. A vizsgálatok szerint már gyermekkorban alapvetően elkülöníthető az agresszív, impulzív, ellenséges típus attól a másiktól, amelyet elsősorban a pszichopátia klasszikus ismérvei jellemeznek, de nem mutat fokozott agresszivitást, kegyetlenséget (Quay, 1993). A két típus közt lényeges különbség az, hogy az agresszív és/vagy impulzív személyekben a szerotonerg rendszer alulműködése is kimutatható. E csoportban nem balkezesség, hanem éppen erős jobbkezesség mutatható ki (Hare és Forth, 1985). További különbségre utal a két csoport közt, hogy a pszichopátia előzményeként számontartott viselkedészavaros gyerekek közül a nem agresszíveknek mindössze 1 ponttal volt alacsonyabb az IQ értéke az átlagnál, míg az agresszív viselkedészavart mutató gyerekeké 17-tel (Richters és Cicchetti, 1993).
Impulzív és agresszív pszichopaták valamint bűnelkövetők vizsgálataiból kiderült, hogy gyakran mutatható ki náluk a bal frontotemporális struktúrákban fokozott, kóros EEG aktivitás (Stein és mtsai, 1995). Azon temporális epilepsziások közt, akik agresszivitást, ellenségességet, impulzivitást mutatnak, sokkal gyakoribb a balfélteke fókuszú beteg (Serafetinides, 1980, 1987). Devinsky és mtsai (Devinsky és mtsai, 1994) a balféltekei temporális epilepsziásoknál roham alatti fokozott ellenségességet talált.
Összefüggésben a közelítő, jutalomvezérelt viselkedési rendszer balfélteke dominanciájával, az agresszivitás és impulzivitás a balféltekei temporo-fronto-limbikus hiperaktivitásával függhet össze, amely vagy a kéreg alatti struktúrák fokozott aktivitásával vagy a kérgi gátlás hiányával alakul ki.
A nem agresszív pszichopátia jellemzői kapcsán (alkalmazkodási, beilleszkedési, kötődési képtelenség, kriminalitás) elsősorban a jobb frontális viselkedésgátló rendszer deficitje tételezhető fel (Kulcsár, 1991). Az un. pszichopata báj és a vizuospaciális képességek arra utalnak, hogy az un. interaktív, vagy laterális viselkedésszervező rendszer, melynek szoros kapcsolatai vannak a mozgás szenzoros kontrolljában fontos inferior parietális és a viselkedésgátlásban meghatározó orbitofrontális kéreggel, domináns e csoportban, ezzel szemben a hosszabb távú (akár életreszóló) tervezésért felelős prediktiv programozási rendszer, melynek része a viselkedés tudatosíthatóságáért felelős SMA és AC struktúrák, deficites (Kulcsár, 1991). Kulcsár kísérletesen is igazolta, hogy a prediktiv rendszer jobbféltekei, az interaktív programozási rendszer balféltekei fölényt mutat, s a korábban feltételezett orbitofrontális sérülés mellett a jobb SMA deficitje is igazolható.
A felnőttkori antiszociális személyiségzavarnak gyakori előzménye a gyermekkori antiszociális viselkedészavar, melynek jó példái Mark Twain két ismert hőse, Tom Sawyer és Huckleberry Finn. Egyikük jó családban, bár árván nevelkedett, másikuk antiszociális csonka családban nőtt fel. Közös személyiség és viselkedésproblémáik eltérő neveltetési körülményeik ellenére kísértetiesen emlékeztetnek Kulcsár eredményeire, miszerint az állami-gondozott gyermekek ugyanazt a deficitet mutatták a prediktiv programozás terén, mint a fiatalkorú bűnözők.
Kulcsár a pszichopátia genezisében rámutat a korai környezeti hatások szerepére, nevezetesen, hogy az SMA csak elégséges szociális ingermennyiségre fejlődik megfelelően, s az SMA-nak döntő szerepe van a viselkedéstervezésben és indításban. A másik fontos tényező Kulcsár szerint az endogén opiát szint, amely normál fejlődés esetében szociális kapcsolatokon keresztül szabályozódik. Pszichopátiában az endogén opiát szint kifejezetten magas, ami a kötődési viselkedés egyik fontos bázisának sérülésére utal.
Genetikai vizsgálatok jelentős öröklékenységet mutatnak az antiszociális személyiségzavar hátterében , de a szociális körülmények szintén meghatározóak (Cloninger és Gottesman, 1987, Guze és mtsai, 1986). A pszichopátiát sokáig férfiakra tekintették jellemzőnek, azonban a genetikai vizsgálatok rámutattak arra, hogy az antiszociális családokban a nőknél a szomatoform betegség (korábban hisztéria diagnózis) a pszichopátia öröklékenységi arányával azonos mértékben jelenik meg (Cloninger és mtsai, 1975). A genotipikusan azonos deficit nemenkénti fenotipusos eltérése az agyszerveződés és agyműködés nemi különbékeivel értelmezhető. Egyszerűbben ez úgy fogalmazható meg, hogy a pszichopátia nőkben a hisztéria képét ölti. Ezt támasztja alá, hogy konverziós tünetek igen gyakran fordulnak elő pszichopátiában is (Flor-Henry, 1983/a).
A pszichopátiának és hisztériának sajátos, evolúciós értelemben vett adaptív értékét jelzik a szociobiológiai értelmezések (Harpending és Sobus, 1987), és az, hogy megjelenése és kifejlődése speciális túlélési stratégiát követelő családi környezethez köthető. Eszerint a pszichopátia az un. "r" szaporodási stratégiát valósítja meg (Barash, 1980), amely kevés szülői ráfordítással sok utódot hoz létre, míg a hisztéria a "domináns hím" megszerzésének stratégiája.

21.2.1. Összefoglaló

Számos adat és jelenség utal arra, hogy a pszichopátia és a hisztéria ugyanazoknak a diszfunkcióknak a talaján kialakuló, nemi differenciáltságot mutató patológiás zavar. További vizsgálódások tárgya kell legyen, hogy mind a pszichopátia mind a hisztéria milyen további alcsoportokra bontható, s ez milyen neurális rendszerek zavarával, ill. túlműködésével áll kapcsolatban. Pszichopátiában fontos különbségeket jelez az agresszivitás ill. kriminalitás szerinti felosztás. Mindkét patológiában ismételten felmerül a bal, ill. általában a frontális deficit gyanúja, ill. az alacsony arousal szint, aminek egyik következménye az ingerkereső magatartás. Mindkét patológiában fontos szerepe van a jobb poszterior területek túlműködésének. Pszichopátiában Kulcsár e területek kiváló működésének tulajdonítja a pszichopaták jó térérzékelését és az un. pszichopata "báj" személyiségvonást. E vonásban mindkét csoport szintén hasonló, és csak látszólagos ellentmondás, hogy miközben verbálisan nagyon jól manipulálják környezetüket, aközben számos vizsgálat verbális deficitet jelez. Utóbbi adatok ugyanis azt jelzik, hogy a magas szintű interaktivitást nem mérik jól a verbális készségeket mérő tesztek (Harpending és Sobus, 1987).

21.3. Schizofréniák

21.3.1. Klasszifikáció

A szkizofréniák osztályozására a múlt században gyökerező klasszifikáció (katatón, hebefrén, paranoid) első kísérletei óta számos próbálkozás volt. A schizofrénia egyik lehetséges leírása egy háromdimenziós modellben történhet: a reaktív (I. típus) versus processus (II.) típus negatív tünetek, paranoid versus nemparanoid tünetek dimenziói mentén (Costello és Costello, 1992). Úgy tűnik a schizofrénia valójában több hasonló betegség gyűjtőkategóriája. A reaktív és paranoid tünetek összefüggeni látszanak a pozitív szimptomatológiával, ezek a kezelésre jobban reagálnak. A paranoid típusú megbetegedés átlagosan jó egy évtizeddel később kezdődik és a személyiséget, a szociális alkalmazkodást kevésbé károsítja. Az egyes csoportok neurobiológiai markereinek feltárása validálhatja a tapasztalati klasszifikációt.

21.3.2. A szkizofréniák és a tudat

A tudat kérdése napjainkban még élőbb, mint valaha, s mivel a szkizofréniák elsősorban a tudattal és akarattal kapcsolatos jelenségek zavarával állnak kapcsolatban, e betegség vizsgálata hozzásegíthet e jelenségek jobb megértéséhez.
Már Alzheimer, Kraepelin és Bleuler is agyi betegségnek tekintették a szkizofréniát. Kraepelin frontális deficitet tételezett fel a negatív tünetek, és a temporális régiók irritatív lézióját a hanghallások és nyelvi zavarok miatt (Zec és Weinberger, 1986). Az első igazi áttörést a szkizofrénia kutatásban a neuroleptikumok felfedezése hozta az ötvenes évek elején, s hamarosan megszületett a szkizofrénia "dopamin" hipotézise, amely a mezolimbikus dopaminerg rendszer túlműködését tételezte fel. E rendszer szoros szoros kapcsolatban áll az orbitális, a mediális frontális és a DLPF kéreggel, amely régióknak a legnagyobb a dopamin tartalma (Zec és Weinberger, 1986).
Az agysérültekre vonatkozó első kiterjedt vizsgálatok eredményei a '60-as évek vége felé jelentek meg és egyértelműen jelezték, hogy a balféltekei, elsősorban temporális és dienkefalikus léziók szkizofréniaszerű tüneteket okoz(hat)nak (Davison és Bagley, 1969). Lishman (Lishman, 1966) háborús sérülteket vizsgált, s arra következtetett, hogy főként a bal temporoparietális sérülések okoznak pszichózisszerű állapotokat. Flor-Henry fogalmazta meg a '60-as évek végén 100 unilaterális temporális epilepsziás vizsgálata nyomán azt a hipotézist, hogy a bal temporo-limbikus zavarok szkizofréniaszerű pszichózist, míg a jobb temporo-limbikusak affektív megbetegedésekhez vezethetnek(Flor-Henry, 1969).
Sperry, majd mások ezidőtájt publikálták első eredményeiket az un. split-brain betegekről, s vizsgálataik szintén azt támasztották alá, hogy a klasszikus értelemben vett tudatfunkciók elsősorban a balféltekéhez köthetők (Springer és Deutsch, 1989).
A szkizofréniákban a balfélteke kiemelkedő fontosságát erősítette meg az a felismerés is, hogy a dopaminerg rendszernek - amely balféltekei dominanciát mutat (Glick, 1983) - kitüntetett szerepe van a megbetegedésben. Regionális vérátfolyásos vizsgálatok is azt jelezték, hogy a balfélteke involváltabb a schizofrén negatív ill. pozitív tünetekben, mint a jobb (Gur és mtsai, 1989). A balfélteke szerepére mutat rá az a tény is, hogy a több éves neuroleptikus kezelés mellékhatásaként kialakuló tardiv diszkinézia gyakrabban jelenik meg a test jobboldalán (Willson és mtsai, 1984). A különféle dichotikus paradigmák eredményei szintén arra utalnak, hogy szkizofréniában balféltekei deficit mellett egy fokozott aktiváltság figyelhető meg ugyanitt (Nachshon, 1988).
Megfogalmazódott az a feltevés, hogy a negatív tünetekért az un. "hipofrontalitás", vagyis a prefrontális kéreg alulaktiváltsága a felelős, míg a pozitív tünetekért a temporolimbikus és frontolimbikus túlműködés a felelős (Zec és Weinberger, 1986). Wilson és Mathew (Wilson és Mathew, 1993) az anterior/poszterior aktivitási arányt a betegség fennállásával arányosan csökkenőnek találta.

A negatív tünetek korreláltak a bal oldalkamra megnövekedett és a temporális lebeny lecsökkent méretével (DeLisi és mtsai, 1991), ill. a bal frontális lebeny lecsökkent aktivitásával (Lewis és mtsai, 1992, Andreasen és mtsai, 1992).
míg az akut, pozitív tünetekkel járó pszichotikus állapotot temporolimbikus és frontális diszfunkciók és túlműködések jellemzik (Friston és mtsai, 1992).
A szkizofréniára specifikus deficitet mutattak ki a dorsolaterális prefrontális kéregben (DLPFK) (Weinberger és mtsai, 1986), melynek sérülését korábban az apátiával és teljes érdektelenséggel jellemezhető "pszeudodepresszió" szindrómával írták le. Liddle és mtsai (Liddle és mtsai, 1992) a verbális elszegényedéssel találták arányosnak e terület inaktivitását. Mivel e terület a huszas-harmicas évek között myelinizálódik, s Weinberger feltételezi, hogy ez magyarázza a szkizofrénia megjelenésének gyakoriságát ebben az életkorban.
E terület szkizofrénia-specifitását Weinberger és mtsai (Weinberger és mtsai, 1992) olyan ikerpárok vizsgálatával is megerősítették, akik közül az egyik szkizofréniában szenvedett, a másik nem. A vizsgálatban a hippokampusz tömegével korrelált a DLPFK "teljesítménye". A hippokampuszt ill. a parahippokampális girust - különösen baloldalon- számos más vizsgálat is felelőssé teszi bizonyos kognitív és motoros tünetekért (Gruzelier és mtsai, 1988, Bilder, 1995).
A DLPFK sérülése érzelmi elsivárosodást, szociális visszahúzódást és tehetetlenséget, a célvezérelt viselkedés károsodását és a spontaneitás elvesztését és verbális elszegényedést eredményez. Gyenge lesz a beteg motivációja bármire is, leromlik munkaképessége, figyelmetlen, gyenge koncentrációjú lesz, a viselkedését itt és most szükségletek uralják, energiátlannak érzi magát, gyengül a belátóképessége, leromlik a személyes higiéné. Ezek a változások hasonlóak ahhoz, amit defekt szindrómának hívnak schizofréniában (Weinberger és mtsai, 1986).
Az akarat és az én-élmény kialakulásának meghatározó tényezője az a frontális lebenyből kiinduló, a mozgásparanccsal párhuzamosan kialakuló ingerületmintázat, amely a talamuszon keresztül a szenzoros területeket előfeszíti az akció következményeire. Bogen (Bogen, 1995) számos adattal bizonyítja, hogy az éntudatosság egyik meghatározó neurológiai szubsztrátuma az intralamináris talamikus magok épsége. Ezek sérülése zavart okoz az önindította és külső eredetű változások elkülönítésében s ez számos szkizofrén tünetet magyarázhat. Pakkenberg (Pakkenberg, 1992) összefoglalójában több vizsgálatot idéz, amely talamikus károsodást írt le szkizofréniában.
A hallucinációk esetén a belső beszéd válik énidegenné hasonló deficitek folytán. Suzuki és mtsai (Suzuki és mtsai, 1993) és McGuire és mtsai (McGuire és mtsai, 1993) hallucinálás alatt kimutatták a betegnél a bal superior temporális kéreg és hiperkativitását, valamint hogy az auditoros hallucinációk alatt Broca mező fokozott aktivitást mutat. Cleghorn és mtsai (Cleghorn és mtsai, 1992) auditoros hallucinálókat vizsgálva olyan agyi mintázatot írtak le, mint azon normál személyeknél, akik saját hangjukat hallját. Az egyetlen döntő különbség az volt, hogy szemben az egészséges kontrollcsoporttal, a betegeknél a bal prefrontális régió nem aktiválódott. A temporális lebeny különféle régióinak volumencsökkenése ill. diszfunkciója szignifikáns kapcsolatban áll a gondolkodási zavarokkal (Shenton és mtsai, 1992), ez magyarázza a P300 hullám kapcsán kimutatott csökkent amplitúdót (McCarley és mtsai, 1993, és Faux és mtsai, 1993). Liddle és mtsai (Liddle és mtsai, 1992) szintén a temporális lebeny diszfunkcióival találták arányosnak a realitás torzulást. Úgy tűnik, a pribrami modellnek megfelelően a frontális inaktivitás miatt gátlástalanodás hatására fokozódik a temporális lebeny működése (Friston és mtsai, 1992)
A DLPFK-nek, a suplementer motoros areának (SMA) és kapcsolatainak döntő szerepe lehet az önindította mozgásra alapuló énérzésnek, mert a baloldali SMA sérülése "idegenkéz" tünetet okoz, ami analóg a schizofréniában gyakori deperszonalizációs élményekkel (Kulcsár, 1996). Funkcionálisan tekintve az agy anterior (motoros) területeinek aktivitása reciprok viszonyban van a poszterior (szenzoros) aktivitással. Előbbi a belső programok általi vezéreltséget, utóbbi az ingerkötött viselkedést képviseli. A normál tudatállapotot egy megfelelő motoros/szenzoros aktivációs egyensúly képviseli (Fischer, 1996). Az ingerelárasztottság, az énvesztés, a befolyásoltatottság élménye a frontális területek alulműködése és a szenzoros területek működési túlsúlya alatt alakul ki.

21.3.3. A szkizofrénia altípusai és modelljei

Számos adat utal arra, hogy a szkizofrénia több, egymástól lényegesen különböző alcsoportra oszlik. A pozitív és negatív tüneteket mutató csoport élesen különbözik az előbbi javára a betegség kezdetben, a lefolyásban, a neuroleptikumokra való reagálásban. Bilder és Degreef (Bilder és Degreef, 1991) három etiológiai modellt vázolnak szkizofréniában. Az un. "mediális frontolimbikus" út genetikailag örökölt vagy az intrauterin életben elszenvedett agyi károsodásokat és migrációs zavarokat tételez fel, e típusban hippocampális, temporális lebenybeli volumencsökkenés mutatható ki, valamint frontális inaktivitás a DLPFK-ben, a cinguláris kéregben, stb. E csoportra jellemző a sulcus megnagyobbodás is. Állatkísérletes modellek is igazolják, hogy e korai sérülések csak fiatal felnőttkorban aktiválódnak.
A második lehetséges út az oldalsó agykamrák megnagyobbodása. E tekintetben az újabb vizsgálatok a temporális szarv tágulata és a pozitív tünetek közt találtak szoros kapcsolatot. Úgy tűnik, a kamratágulat egy progresszív folyamat, és elsősorban azokat a betegeket jellemzi, akiknél később kezdődik a betegség. További különbség, hogy a nagyobb kamratágulatot mutató betegek jobb neuropszichológiai profilt és magasabb IQ-t mutatnak, ami normális premorbid kognitív fejlődésre utal. A genetikai hatást e csoportban sem lehet kizárni, azonban a kamrák megnagyobbodása legszorosabban a születési komplikációkkal függött össze.
A szkizofrénia kifejlődésének harmadik útja a "cerebrális specializáció kudarca". E csoportban a két félteke átlagos aszimmetriája nem jelenik meg, de nem jellemzi kamratágulat vagy sulcus megnagyobbodás. Mivel a laterális különbségek a korai ontogenezisben alakulnak ki, s a harmadik trimeszterben kulminálódnak, feltételezhető, hogy e betegeknél ekkor történt valami, ami megzavarta a normál agyfejlődést, hasonlóképen az autizmusban, ill. dyslexiában kimutattakhoz. E csoportra leginkább a differenciálatlan szkizofrénia diagnózis a jellemző, nem pedig a paranoid; utóbbi csoportban az aszimmetria az átlagos képet mutatja.
Mások is megfogalmaztak olyan feltevéseket, hogy a szkizofrénia etiológiájában a neurális fejlődési zavar lehet a meghatározó.
Weinberger felfogásának lényege, hogy a periventrikuláris és dienkefalikus magvak (hipotalamusz, n. accumbens, amygdala, hippokampusz, stb.) sérülései, valamint az ebből következő DLPFK deficit együttesen okozzák a szkizofrén megbetegedést (Weinberger, 1986). Ezek a léziók vagy deficitek azonban csak akkor jelennek meg szkizofréniás megbetegedés képében, amikor a neurális fejlődés során fiatal felnőttkorban elnyernék végső funkciójukat. Korábban a szkizofrénia előzményeként leírt különféle vonásokat eredményezik.
Roberts és Horton (Roberts és Horton, 1992) még inkább az agyfejlődési zavarra helyezik a hangsúlyt, nevezetesen a mediális temporális lebeny megzavart fejlődését tekintik meghatározónak. Ez azért hangsúlyosabb baloldalon, mert a balfélteke lassabban fejlődik, és mint Geschwind és Galaburda (Geschwind és Galaburda, 1987) rámutattak, a sejtelhalási és migrációs folyamatok könnyebben deregulálódnak egy későbben érő neurális struktúrában. A modellt támogatja, hogy ismételten megerősítődött; a bal temporális lebeny epilepszia szkizofrénia-szerű pszichózist okozhat.
A féltekei lateralitás szerepét emeli ki az az érdekes megfigyelés, hogy jobbkezes monozigóták 92%-ban konkordanciát mutatnak, szkizofréniára, míg azon monozigóta párok közt, akik közül legalább egyik nem jobbkezes, csak 25%-os a konkordancia (Boklage, 1977). A diszkordancia a kezességre feltehetően a méhen belüli helyzetből fakad, mint azt állatkísérletek mutatják, ugyanis a placentális vérkeringés szempontjából "hátrébb" lévő magzat az előtte lévő magzat hormonjaiból is "részesül". Az intrauterin helyzet hatását jelzi az is, hogy 10, szkizofréniára diszkordáns monozigota ikerpárból 7 szkizofrén alacsonyabb születési súllyal jött világra, mint ikerpárja (Luchins és mtsai, 1980).
A szkizofrénia un. "féltekei diszkonneksziós" hipotézisét is számos eredmény támasztja alá. Beaumont és Dimond (Beamunt és Diamond, 1973) vizsgálata szerint szkizofrének olyan feladatokban teljesítenek rosszul, ahol a két féltekébe külön-külön projektált ingereket kell összehasonlítani. Ebből arra következtettek, hogy a kallozális átvitel sérült kell legyen. Walker és mtsai (Walker és mtsai, 1981) dichotikus paradigmában nyert adatok alapján szintén erre következtettek. A pszichofiziológiai méréseket megerősítették azok a vizsgálatok, melyek kallosális megvastagodást írtak le (Rosenthal és Bigellow, 1972, Bigellow és mtsai, 1983, Nasrallah és mtsai, 1983). A vizsgálatok egyben arra is rámutattak, hogy a kallozális vastagodás elsősorban a paranoid típusnál mutatható ki. Nasrallah és mtsai (Nasrallah és mtsai, 1983) gyulladásos folyamatok nyomait mutatták ki a kallozális rostokban. Több szerző szerint ez korai vírus infekció jele lehet. A schizophrenia - kizárólagosságra nem törekvő- "retrovírus elmélet"-e többek közt alátámasztást nyer abból, hogy a késő télben, kora tavaszban születettek közt sokkal magasabb a szkizofrén megbetegedés aránya, továbbá ez méginkább jellemző a szkizofréniás familiáris előtörténetet nem mutató betegeknél (Crow, 1988).
Összességében úgy tűnik, hogy a paranoid tipus több vonatkozásban eltér a nem-paranoid típusoktól. Paranoidoknál a genetikainál meghatározóbbnak tűnnek a különféle endogén és exogén környezeti ártalmak, a betegség később kezdődik, jobb a prognózisa, megtartottabbak a kognitív és szociális készségek. Magaro (Magaro, 1981) felvetette, hogy a paranoid szkizofrénia és a szkizofrénia két külön betegség, előbbi a paranoia altípusa. Kendler és Davis kimutatták, hogy a familiáris halmozódás tekintetében elkülönül a két tipus (Kendler és Davis, 1981).
A paranoid-nemparanoid dimenzió, túl a már említett klinikai jelentőségén, alapvetően tűnik az agy-psziché kapcsolatának megismerése szempontjából is.
Paranoidoknál több vizsgálatban az agykamra méret/agytömeg arány a normálisnak felelt meg, szemben a nem-paranoidoknál talált megnövekedett értékkel (Tachiki és mtsai, 1987, Gur és mtsai, 1994).
Magaro és Chamrad (Magaro és Chamrad, 1983) ismételten kimutatták különféle kognitív-perceptuális helyzetekben, hogy a paranoidok döntően a balféltekéjükre míg a nem-paranoidok a jobbféltekéjükre támaszkodnak.
John Gruzelier fogalmazta meg a "hemiszférikus kiegyensúlyozatlanság" modellt, melynek lényege, hogy az akut, reaktív, paranoid tüneteket mutató szkizofrének erős balféltekei dominanciát és aktivitást mutatnak (Aktív típus) jobbféltekei deficittel, míg a krónikus, processzus, nem paranoid tipus jobbféltekei dominanciával és balféltekei deficittel jellemezhető (Visszahúzódó tipus) (Gruzelier, 1989, 1991, Rabavilas és mtsai, 1988).
A paranoid szkizofrénia nagyon gyakran depresszióval indul, ill. pszichotikus depresszióban ill. mániában gyakran jelennek meg paranoid tünetek (Romney, 1989). Bipoláris betegségben szenvedők utódainak körében jóval magasabb a szkizofrének száma, továbbá a bipoláris betegségre való kockázatban szkizofréniában találtakhoz nagyon hasonló szezonális hatásokat mutattak ki (Crow, 1988). A paranoid-affektív spektrum validitását aláhúzza az is, hogy a negatív tüneteket mutató szkizofrének "depressziója" jól elkülöníthetően különbözik a valódi depressziós tünetektől (Pogue-Geile, 1989).
Kérdés azonban, hogy amennyiben paranoidoknál - mint korábban idéztük- balféltekei hiperaktivitás figyelhető meg, hogyan kapcsolódhat ez a depresszió féltekei modelljéhez? Egyrészt mind depresszióban, mind szkizofréniában leírták a DLPFK deficitjét, bár utóbbi kórképben ez főként a negatív tünetekkel korrelál, másrészt azonban depresszióban leírtak hiperaktivitást is az orbitális kéregben, amely - hasonlóan a szkizofréniában feltételezett mechanizmusokhoz, a mezostriatalis dopaminerg rendszer zavarára vezethető vissza (Drevets és Raiche, 1992).
Egy másik lehetséges magyarázat a szkizofrénia "sérült interhemiszferiális integrációs/kommunikáció" modellje (Nasrallah, 1986). Ez, szemben a "féltekei diszkonneksziós" modellel, vizsgálatokra hivatkozva állítja, hogy a két félteke közt van kommunikáció, csak "zajos"; a jobbféltekében generálódó gondolatok és szándékok "idegen behatolóként" jelennek meg a balféltekében, amely nem képes ezeket gátolni, ill. integrálni. Úgy véljük, mivel a jobbfélteke "eluralkodása" az inaktivációs vizsgálatokban analóg azzal, hogy megszűnik a jobbféltekére kifejtett balféltekei gátló hatás, ez megmagyarázza a depressziós tünetek megjelenését.
Szkizofrénia kapcsán jelentős nemi különbségeket írtak le. Nőknél később kezdődik és jobb prognózisú a betegség, mint férfiaknál (Riecher és mtsai, 1991).
Az agyszerveződésben mutatkozó nemi különbségek, miszerint a női nem "balféltekeibb", a férfiak pedig "jobbféltekeibbek", érvényesülni látszanak a két nem eltérő fogékonyságában: nők hajlamosabbak Aktív típusú szkizofréniában, férfiak pedig a Visszahúzódó típusban megbetegedni (Lowrie, 1981).
A szkizofrénia a világ minden táján a lakosság kb. 1%-át érintő betegség. Nagy kérdés, hogy vajon az evolúció során miért nem szelektálódott ki. Az egyik lehetséges magyarázat - irodalmi alátámasztás nélkül- véleményünk szerint éppen a betegség fiatal felnőttkori manifesztációja lehet. Az emberiség fejlődésének prehistorikus szakaszában az átlagos életkor alig haladhatta meg a 30 évet, ami azt jelenti, hogy még a betegség manifesztációja előtt a gének átadódhattak az utódokba.
Crow (Crow, 1995, 1996) neurális fejlődési modelljében azt hangsúlyozza, hogy mivel a szkizofrénia a világon mindenhol egységes és azonos arányban van jelen, ezért nem lehet környezetfüggő, következésképpen genetikai eredetű kell legyen. Mivel evolúciósan nem szelektálódott ki, ezért olyan gén kell legyen, ami a Homo Sapiens meghatározó vonásával, a nyelvvel kapcsolatos. A nyelvet az aszimmetrikus féltekei specializáció teszi lehetővé, ezt Anett (Anett, 1985) egy jobbra toló" génnel magyarázza. Ha ez a gén nincs jelen, akkor a féltekei specializálódás véletlenszerű lesz, s e személyek közül kerülnek ki az un. "eldöntetlen" lateralizáltságot mutatók, ami pl. kétkezűséggel, és csökkent kognitív képességekkel járhat. Ezt igazolja Crow szerint, hogy a preszkizofrén személyek elsősorban a verbális IQ-ban és szociális készségekben sérültek. Az aszimmetriáért felelős gének az X és Y kromoszómán kell elhelyezkedjenek. Mivel a nők XX képlete sokkal valószínűbben tartalmazza homológ formában (++) a "jobbra toló" gént, ezért a nők markánsabban jobbkezesek és jobbak a verbalitásban.
Ha spekulatívnak is hat ez a gondolatmenet, talán a legalapvetőbb kérdéseket veti fel a schizofrénia kapcsán, és úgy tűnik a legtöbb fent ismertetett megközelítéssel összhangba hozható. Ugyanakkor meg kell jegyeznünk, hogy Geschwind és Galaburda (Geschwind és Galaburda, 1987) lateralitás modellje legalább olyan jól magyarázhatja a szkizofrénia lateralitás modelljeit, mert a rendhagyó dominancia nemcsak szkizofréniában, hanem egyéb tanulási és beszédfejlődési zavarokban is meghatározó, az androgénhatás megmagyarázza a férfi túlsúlyt, és az évszakokkal változó hormonszintek a szezonális hatásokra is magyarázatot adnak.